??? 隨著國家藥品、耗材集采的推進(jìn)及打擊醫(yī)藥購銷領(lǐng)域不正之風(fēng)力度的加大，利益驅(qū)使濫用藥品耗材現(xiàn)象得到了源頭遏制，于是，不合理檢查就成了加重患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的核心。多年前的侵權(quán)責(zé)任法和去年6月1日開始實(shí)施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》以及今年元月1日開始實(shí)施的《民法典》都將準(zhǔn)星瞄準(zhǔn)了這一頑癥痼疾，然而解決的辦法確實(shí)不多。
2020年12月29日，國家衛(wèi)健委等八部門聯(lián)合印發(fā)了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕29號，下稱《指導(dǎo)意見》）。據(jù)了解，這次出臺的《指導(dǎo)意見》是中央深改委會議審定的，可見其關(guān)注度之高。那么，《指導(dǎo)意見》提出哪些重要舉措呢？
將“規(guī)范”嵌入醫(yī)務(wù)人員工作站
無規(guī)矩不成方圓。解決不合理檢查首先要搞清什么是不合理檢查，如何判定不合理檢查。
《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第五十四條規(guī)定，醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，遵守有關(guān)臨床診療技術(shù)規(guī)范和各項操作規(guī)范以及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，使用適宜技術(shù)和藥物，合理診療，因病施治，不得對患者實(shí)施過度醫(yī)療。
《中華人民共和國民法典》沿用《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定，第一千二百二十七條指出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查”。
由此可見“診療規(guī)范”就是判定檢查合理不合理的“標(biāo)尺”，凡是不符合“診療規(guī)范”的檢查就是不合理的，因此《指導(dǎo)意見》一開始就提出要“完善診療規(guī)范體系”，要求國家衛(wèi)生健康委組織制定國家臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、合理用藥指導(dǎo)原則、臨床路徑等。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療管理的主體責(zé)任，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為規(guī)范性的監(jiān)督管理，按照國家有關(guān)行業(yè)管理規(guī)定，將明確和細(xì)化的各病種診療規(guī)范、用藥指南、臨床路徑等，通過電子病歷、知識庫、智能審核等多種方式，以電子化形式嵌入醫(yī)務(wù)人員工作站，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療。
大型醫(yī)用設(shè)備檢查適宜性點(diǎn)評制度要來了
有了判定“標(biāo)尺”還需制度約束。《指導(dǎo)意見》進(jìn)一步提出加強(qiáng)醫(yī)療行為管理。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在繼續(xù)鞏固處方審核和點(diǎn)評制度的同時，要建立大型醫(yī)用設(shè)備檢查適宜性點(diǎn)評制度，對檢查的適應(yīng)證、必要性、檢查結(jié)果陽性率等進(jìn)行評估并在機(jī)構(gòu)內(nèi)公示結(jié)果。
同時，強(qiáng)化醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、臨床路徑管理和衛(wèi)生技術(shù)評估，逐步提高臨床路徑管理的入徑率、完成率，降低變異率、退出率。2022年底前，三級醫(yī)院50%出院患者、二級醫(yī)院70%出院患者要按照臨床路徑管理。
為期一年！不合理醫(yī)療檢查專項治理行動開展
為切實(shí)抓好此項工作，《指導(dǎo)意見》決定開展為期一年的不合理醫(yī)療檢查專項治理行動。
要求制定工作方案，明確治理重點(diǎn)內(nèi)容及有關(guān)要求，全面組織開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾、地方主管部門監(jiān)督檢查，組織專家采取飛行檢查、有因檢查、隨機(jī)抽查等方式進(jìn)行監(jiān)督管理，重點(diǎn)整治無依據(jù)檢查和重復(fù)檢查。
同時運(yùn)用信息化手段對醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)和資料共享情況進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，對高值高頻、群眾反映突出的檢查項目進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，逐步實(shí)現(xiàn)對不合理醫(yī)療檢查的自動發(fā)現(xiàn)、自動提醒、自動干預(yù)。
建立醫(yī)療檢查監(jiān)管長效機(jī)制、強(qiáng)化責(zé)任追究和聯(lián)動問責(zé)。對于違反有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行警示、約談、責(zé)令整改、通報批評，情節(jié)嚴(yán)重的依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度檢查問題嚴(yán)重且監(jiān)管不力的，要追究相關(guān)部門負(fù)責(zé)人的責(zé)任。
推進(jìn)檢查結(jié)果互認(rèn)和檢查資料共享
檢查結(jié)果互認(rèn)，也是多年來一直反復(fù)提起的一個減輕群眾負(fù)擔(dān)的重要舉措，但總體上還處于醫(yī)務(wù)人員“自主”評價狀態(tài)，也就是認(rèn)不認(rèn)仍然由接診的醫(yī)務(wù)人員自行判斷。最根本的原因是缺乏統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和法律保障。
這次《指導(dǎo)意見》在推進(jìn)檢查結(jié)果互認(rèn)中，首先提出：衛(wèi)生健康部門要制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)管理辦法，明確互認(rèn)機(jī)構(gòu)范圍、條件、診療項目（內(nèi)容）及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等。這樣就將檢查結(jié)果互認(rèn)納入“法治”軌道了，初步解決了怎么互認(rèn)的規(guī)矩問題。
其次，提出開展醫(yī)療檢查的質(zhì)量控制工作，原則上醫(yī)療質(zhì)量控制合格并符合技術(shù)要求的檢查項目，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間要穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)結(jié)果互認(rèn)。省級衛(wèi)生健康部門可聯(lián)合制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)的機(jī)構(gòu)范圍、條件、診療項目（內(nèi)容）及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等，逐步實(shí)現(xiàn)跨省域醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查結(jié)果互認(rèn)。
除了推進(jìn)檢查結(jié)果互認(rèn)，也提出促進(jìn)檢查資料共享。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)檢查資料數(shù)字化存儲和傳輸。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)，通過建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查資料數(shù)據(jù)庫或“云膠片”等形式，推進(jìn)檢查資料共享。
鼓勵二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供檢查服務(wù)。鼓勵有條件的地區(qū)按照標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立設(shè)置醫(yī)學(xué)影像中心、醫(yī)學(xué)檢驗中心、病理診斷中心，并統(tǒng)一納入衛(wèi)生健康部門醫(yī)療質(zhì)量控制體系，為區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供檢查服務(wù)，實(shí)現(xiàn)資源共享。
同時要求加快醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)檢查結(jié)果互認(rèn)。有條件的地方可以實(shí)施“基層檢查、上級診斷”。明確2021年6月底前，緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)療共同體內(nèi)要實(shí)現(xiàn)檢查資料共享和結(jié)果互認(rèn)。
五大措施，治不合理檢查的“病根”
不合理檢查與我國很多醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范的“病根”一樣，除了能力不足之外，大多是體制機(jī)制問題，因此從治病求本的原則出發(fā)，解決的根本方法還需“深化改革”。
基于此，《指導(dǎo)意見》提出五個方面的改革措施。
一是完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效分配制度。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得設(shè)置可能誘導(dǎo)過度檢查和過度醫(yī)療的指標(biāo)并將其與醫(yī)務(wù)人員收入掛鉤。
二是科學(xué)配置大型醫(yī)用設(shè)備。要求衛(wèi)生健康部門要提高大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃的科學(xué)性和約束性，配置規(guī)劃要符合醫(yī)學(xué)技術(shù)的先進(jìn)性、適宜性和可及性，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、臨床服務(wù)需求相適應(yīng)。推進(jìn)資源共享，提高使用效率。
三是深化醫(yī)療服務(wù)價格改革。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，穩(wěn)妥有序試點(diǎn)探索醫(yī)療服務(wù)價格改革，建立科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整的價格形成機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。
四是深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。加快建立多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本，合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
五是完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行考核管理。深入推進(jìn)三級公立醫(yī)院績效考核，啟動實(shí)施二級及以下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核，強(qiáng)化政府投入與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核結(jié)果掛鉤機(jī)制。
解決不合理檢查任重道遠(yuǎn)，從產(chǎn)生原因看，也許比解決不合理治療、不合理用藥還要難，因為它不僅僅是政策問題，更涉及技術(shù)問題、法律問題，要“治愈”必須多管齊下且持之以恒。