各縣（區(qū)）醫(yī)保局、衛(wèi)生健康局、市場監(jiān)督管理局，市醫(yī)療保險基金管理中心，各有關定點醫(yī)藥機構：
??? 為貫徹落實《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省衛(wèi)生健康委員會 江蘇省藥品監(jiān)督管理局關于進一步規(guī)范本省醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2024〕60號）相關要求，加快推進醫(yī)保藥品外配處方規(guī)范化管理改革國家試點，現就有關事項通知如下：
??? 一、規(guī)范外配電子處方管理
??? （一）規(guī)范外配處方流程。規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方流程，按照“先方后藥”原則，定點醫(yī)療機構問診后開具外配處方，通過統一建設的醫(yī)保互聯網外配處方流轉平臺實時上傳至省級處方中心，定點零售藥店通過處方中心下載處方，開展審方、結算等，形成“問診—開方—流轉—審方—購藥—結算”全流程規(guī)范化管理模式。
??? （二）規(guī)范外配處方問診。開展互聯網處方服務的定點醫(yī)療機構應正常開設互聯網門診，確保醫(yī)師在崗提供服務。 通過互聯網處方平臺開展線上問診服務。患者到藥店購藥應實行實名問診。由患者發(fā)起問診后，由本統籌區(qū)內定點醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據患者實際病情進行問診評估并開具處方，確保問診過程真實、有效、合理、合規(guī)。
??? （三）規(guī)范外配處方開具。定點醫(yī)療機構的醫(yī)師應具備相應執(zhí)業(yè)資格，嚴格按照《處方管理辦法》及互聯網診療相關規(guī)范等規(guī)定，結合患者病情按規(guī)定開具處方，并對處方內容的真實性、合法性、合理性承擔主體責任。符合長處方條件的可以開具長處方。醫(yī)保藥品處方的開具不得超出醫(yī)保支付范圍、藥品法定適應癥及說明書規(guī)定的用法用量等。
??? （四）規(guī)范外配處方審核。定點零售藥店應按規(guī)定配備足額執(zhí)業(yè)藥師，確保其在崗履職。定點零售藥店的執(zhí)業(yè)藥師應通過互聯網外配處方流轉平臺，對處方診斷與用藥品種、劑量、用法、療程的相符性進行審核，不符合相關規(guī)定的，應當拒絕調配。
??? （五）規(guī)范外配處方結算。全面使用本統籌區(qū)定點醫(yī)療機構開具的電子外配處方，從門慢、門統定點藥店起步，逐步擴大到門統、門慢特定點醫(yī)療機構等。定點藥店從省級電子處方中心下載處方后進行審核，實時上傳外配處方相關信息及藥品費用明細，為參保患者提供醫(yī)保結算服務。落實藥品追溯碼的有關規(guī)定，加強藥品追溯碼應用，確保調劑外配藥品可追溯。
??? 二、規(guī)范外配紙質處方流轉管理
??? （一）規(guī)范紙質處方格式
??? 特殊情況下使用醫(yī)保門診慢性病等待遇的紙質處方須由相應定點醫(yī)療機構按照統一標準和格式打印。處方應包含唯一性連續(xù)編號，確保可追溯。紙質處方須經本院醫(yī)保醫(yī)師簽名，由具有審方資質的藥師審核，并加蓋定點醫(yī)療機構外配處方專用章后方可流轉。
??? （二）做好紙質處方留存保管
??? 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店均須將涉及參保人員的所有外配紙質處方（定點醫(yī)療機構可留存復印件）妥善保存，保存期限自處方開具之日起均不少于5年，確保處方流轉全過程可追溯、可核查。
??? 三、完善醫(yī)保協議管理
??? （一）健全協議管理體系。醫(yī)療保障經辦機構應將外配處方管理服務納入醫(yī)保定點協議管理范圍。在協議中明確雙方的權利、義務和責任，并將互聯網門診正常運行、醫(yī)師在崗服務、遵守互聯網診療規(guī)范、處方流轉與審核、執(zhí)業(yè)藥師配備與在崗履職、紙質處方規(guī)范使用等關鍵要求納入具體協議條款。同時完善績效考核激勵機制，將定點醫(yī)療機構互聯網處方管理情況納入年度績效考核加分事項。
??? （二）強化人員資格管理。醫(yī)療保障經辦機構應將定點醫(yī)藥機構相關人員的醫(yī)保支付資格管理納入服務協議。對違反服務協議、違背服務承諾的相關責任人員，應根據協議約定進行記分管理。定點醫(yī)藥機構應落實對本機構相關人員管理的主體責任，將醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內部通報等激勵約束制度掛鉤。
??? （三）實施動態(tài)與智能監(jiān)管。醫(yī)療保障部門建立協議管理的動態(tài)評價和退出機制。利用醫(yī)保智能審核系統、大數據分析等信息化手段，對互聯網外配處方流轉進行全流程監(jiān)控和疑點篩查。對于超量開藥、超范圍開藥、重復開藥的，開具門診慢性病、門診特殊病以及門診統籌等處方時予以事前提醒，對于虛構醫(yī)療服務、分解服務、藥師掛靠等違規(guī)行為，嚴格按照協議約定進行處理。對不符合醫(yī)保外配處方管理要求所發(fā)生的結算費用，醫(yī)保基金不予支付。
??? 四、強化部門協同保障
??? 醫(yī)療保障部門應統籌推進并監(jiān)督醫(yī)保支付資格管理及協議履行工作。衛(wèi)生健康部門負責對互聯網醫(yī)療機構的服務行為及醫(yī)師處方行為進行監(jiān)管，確保診療活動符合規(guī)范要求。市場監(jiān)督管理部門負責對定點零售藥店的藥品質量、執(zhí)業(yè)藥師在崗履職情況及藥品經營質量管理規(guī)范執(zhí)行情況實施監(jiān)督管理。各部門應加強信息共享與執(zhí)法聯動，形成綜合監(jiān)管合力。
??? 五、加強政策宣傳引導
??? 醫(yī)療保障部門應加強醫(yī)保藥品外配處方管理相關政策及互聯網外配處方流轉平臺操作使用的宣傳與培訓。定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應做好參保人員的政策宣傳與解釋工作，引導患者憑處方購藥，并加強對醫(yī)師、藥師及其他相關人員的培訓，使其熟練掌握外配處方管理及醫(yī)保協議的相關規(guī)定，不斷提升專業(yè)能力與責任意識。各地在實施過程中如遇重大問題，請及時向市醫(yī)療保障部門報告。
宿遷市醫(yī)療保障局
宿遷市衛(wèi)生健康委員會
宿遷市市場監(jiān)督管理局
2025年11月26日