??? 近日，湖南省醫(yī)保局、財(cái)政廳聯(lián)合制定了《湖南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱《獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則》），該辦法將于公布之日起正式施行。現(xiàn)就《獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則》解讀如下。
??? 一、《獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則》出臺(tái)背景
??? （一）國家有部署
??? 1.2020年4月，習(xí)近平總書記親自主持召開中央深改委會(huì)議，審議通過了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，強(qiáng)化了醫(yī)保基金監(jiān)管的頂層設(shè)計(jì)，提出“統(tǒng)籌地區(qū)及以上醫(yī)療保障和財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)建立并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，依照相關(guān)規(guī)定對舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。暢通投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制，加強(qiáng)隱私保護(hù)，切實(shí)保障舉報(bào)人信息安全。完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金，促進(jìn)群眾和社會(huì)各方積極參與監(jiān)督”，將建立和完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度明確為一項(xiàng)深化改革任務(wù)。
??? 2.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十五條明確要求“對查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照國家有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)”。
??? 3.《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》明確提出，“落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，調(diào)動(dòng)全民參與醫(yī)保基金使用監(jiān)督的積極性”。
??? 4.《國家醫(yī)保局辦公室?財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號(hào)）（以下簡稱《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》）第十四條規(guī)定，省級(jí)、市級(jí)醫(yī)療保障行政部門和財(cái)政部門可依據(jù)本辦法，制定實(shí)施細(xì)則，對獎(jiǎng)勵(lì)的標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放程序等作出具體規(guī)定。
??? （二）地方法規(guī)有要求
??? 《湖南省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管條例》第三十條要求，縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政等部門應(yīng)當(dāng)建立健全社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)和獎(jiǎng)勵(lì)制度，暢通社會(huì)監(jiān)督渠道，公布舉報(bào)方式，并為舉報(bào)人保密。
??? （三）現(xiàn)實(shí)有需要
??? 2022年3月15日，湖南省醫(yī)保局、湖南省財(cái)政廳印發(fā)《湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》（詳見湘醫(yī)保發(fā)（2022〕15號(hào)文件），在發(fā)動(dòng)社會(huì)力量參與基金監(jiān)管、維護(hù)醫(yī)保基金安全等方面發(fā)揮了重要作用。隨著我國打擊欺詐騙保的力度持續(xù)加大，“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但是，部分騙保行為由臺(tái)前轉(zhuǎn)入幕后，逐漸向過度診療、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為轉(zhuǎn)變。醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)問題手段更加隱蔽、造假更加專業(yè)、形式更加多樣，僅僅依靠醫(yī)保部門單方面力量，很難發(fā)現(xiàn)這些“穿上隱身衣”“躲進(jìn)青紗帳”的變異騙保行為。為進(jìn)一步調(diào)動(dòng)群眾舉報(bào)積極性，擴(kuò)大群眾舉報(bào)范圍，持續(xù)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督對打擊違法違規(guī)問題的重要作用，切實(shí)織密基金監(jiān)管網(wǎng)，有效構(gòu)建社會(huì)共治格局，迫切需要將針對所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的舉報(bào)納入獎(jiǎng)勵(lì)范圍。
??? 二、《獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則》主要內(nèi)容
??? 中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《整治形式主義為基層減負(fù)若干規(guī)定》要求配套文件應(yīng)當(dāng)直接提出具體落實(shí)措施，不得簡單照搬照抄上位文件。《獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則》作為《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》的配套文件，對《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》已明確的適用范圍，以及獎(jiǎng)勵(lì)的原則、條件、標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放、領(lǐng)取、兌付、收回等內(nèi)容不再重復(fù)規(guī)定，僅對《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》要求細(xì)化的內(nèi)容進(jìn)行了明確，主要包括目的、適用范圍、部門職責(zé)、獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)勵(lì)程序、監(jiān)督管理等17條內(nèi)容。
??? 三、其他事項(xiàng)說明
??? 為充分發(fā)揮獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)作用，積極鼓勵(lì)、引導(dǎo)群眾參與社會(huì)監(jiān)督，共同守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，《獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則》在原《湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》基礎(chǔ)上，適度提升了獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。一是獎(jiǎng)勵(lì)金額上限由原來的10萬元提升至20萬元。二是屬于一級(jí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的，獎(jiǎng)勵(lì)比例由原來的5%提升至10%；屬于二級(jí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的，獎(jiǎng)勵(lì)比例由原來的3%提升至5%；屬于三級(jí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的，獎(jiǎng)勵(lì)比例由原來的2%提升至3%。三是違法違規(guī)行為不涉及相關(guān)金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，可視情形給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，為促進(jìn)人民群眾依法舉報(bào)、合法舉報(bào)，《獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則》明確規(guī)定，嚴(yán)禁虛假舉報(bào)。舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。