湘醫(yī)保發(fā)〔2020〕48號
各市州醫(yī)療保障局，省醫(yī)療生育保險服務(wù)中心，各定點醫(yī)療機構(gòu)：
為滿足廣大參保人員在各定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時的用藥需求，彌補藥品市場部分領(lǐng)域?qū)εR床的供應(yīng)不足，根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第1 號)、《關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄〉的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕46 號)、《湖南省醫(yī)療保障局湖南省人力資源和社會保障廳關(guān)于切實做好〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄〉實施工作的通知》(湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕35 號)要求，省醫(yī)療保障局制定了《湖南省基本醫(yī)療保險和生育保險醫(yī)療機構(gòu)制劑目錄(2021 版)》(以下簡稱《醫(yī)療機構(gòu)制劑目錄》)，現(xiàn)印發(fā)給你們，并將有關(guān)事項通知如下，請遵照執(zhí)行。
一、整體情況
(一)目錄構(gòu)成。《醫(yī)療機構(gòu)制劑目錄》包括西藥、中成藥兩部分，其中西藥96 種，中成藥488 種，共計584 種。所有醫(yī)療機構(gòu)制劑按乙類藥品進(jìn)行管理，除10 種兒科用藥的自付比例設(shè)置為0%外，其余醫(yī)療機構(gòu)制劑均設(shè)置了一定的自付比例。
(二)目錄編排。《醫(yī)療機構(gòu)制劑目錄》的制劑品種系按制劑名稱中首字的漢語拼音字母順序進(jìn)行排序和編號。為規(guī)范編排、方便查閱，對名稱、劑型、規(guī)格、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)均相同的限定使用醫(yī)院進(jìn)行了歸并。
(三)名稱與劑型。《醫(yī)療機構(gòu)制劑目錄》中的制劑名稱按《湖南省醫(yī)療機構(gòu)制劑規(guī)范(2016 年版)》進(jìn)行了規(guī)范，所收載的劑型為現(xiàn)行版《中華人民共和國藥典》收載劑型。
二、管理要求
(一)納入《醫(yī)療機構(gòu)制劑目錄》的醫(yī)療機構(gòu)制劑，限定點醫(yī)療機構(gòu)本院臨床使用，一般不得調(diào)劑使用。發(fā)生災(zāi)情、疫情、突發(fā)事件或者臨床急需而市場沒有供應(yīng)時，需要調(diào)劑使用的，須經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，且報省級醫(yī)療保障部門登記備案后，其費用方可納入醫(yī)保報銷。醫(yī)療機構(gòu)制劑的調(diào)劑使用，超出規(guī)定的期限、數(shù)量和范圍的，醫(yī)保基金不予支付。
(二)各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)部門規(guī)定的制劑品種、規(guī)格、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、使用說明書等要求生產(chǎn)和使用醫(yī)療機構(gòu)制劑。違反有關(guān)部門規(guī)定生產(chǎn)和使用的制劑品種，醫(yī)保基金不予支付。
(三)各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)制劑的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)包括了基金和參保人員共同支付的全部費用。實際結(jié)算時，醫(yī)療機構(gòu)制劑原定價高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;醫(yī)療機構(gòu)制劑原定價低于或等于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，按醫(yī)療機構(gòu)制劑原定價執(zhí)行。
(四)醫(yī)療機構(gòu)制劑經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的合理變更，定點醫(yī)療機構(gòu)需報省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處備案變更。
(五)根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第1 號)、《關(guān)于印發(fā)〈湖南省醫(yī)院制劑納入基本醫(yī)療保險支付范圍管理辦法(試行)〉的通知》(湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕36 號)要求，對納入基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療機構(gòu)制劑，嚴(yán)格準(zhǔn)入和排除條件，建立動態(tài)調(diào)整和退出機制，原則上每年對《醫(yī)療機構(gòu)制劑目錄》進(jìn)行一次調(diào)整，具體辦法另行發(fā)文通知。
三、執(zhí)行要求
(一)各地不得以任何名義調(diào)整或另行制訂《醫(yī)療機構(gòu)制劑目錄》，不得擅自調(diào)整自付比例和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，不能以藥品數(shù)據(jù)庫沒有更新為由拒付參保人員費用。
(二)根據(jù)國家醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化的要求，醫(yī)療機構(gòu)制劑編碼由國家醫(yī)保局統(tǒng)一進(jìn)行賦碼和公示。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在發(fā)文后1 個月內(nèi)主動登錄國家醫(yī)保局動態(tài)維護(hù)平臺(http://code.nhsa.gov.cn:8000/)，于線上維護(hù)醫(yī)療機構(gòu)制劑信息，因未及時上報維護(hù)信息導(dǎo)致制劑無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的責(zé)任由定點醫(yī)療機構(gòu)自負(fù)。各地醫(yī)保部門要及時更新本地經(jīng)辦信息系統(tǒng)，確保與定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)及時對接，確保《醫(yī)療機構(gòu)制劑目錄》順利執(zhí)行。
(三)《醫(yī)療機構(gòu)制劑目錄》自2021 年2月1日起實施，有效期5年。醫(yī)保信息系統(tǒng)藥品目錄中原有的醫(yī)療機構(gòu)制劑同時失效。各地要在2021 年1月底前完成信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)更新維護(hù)和醫(yī)療機構(gòu)的匹配審核工作。
湖南省醫(yī)療保障局
2020 年12月18日