內衛醫字〔2020〕656號
各盟市衛生健康委：
? 按照國家衛生健康委和國家中醫藥管理局開展“民營醫院管理年”活動相關部署，現將《內蒙古自治區“民營醫院管理年”活動實施方案》印發給你們，請認真組織實施。
? 衛生健康委醫政醫管局
? 聯 系 人：張? 穎、孫劍光
? 聯系電話：0471—6946623、6944931
? 衛生健康委蒙中醫藥管理處
? 聯 系 人：齊? 軒、姜阿如娜
? 聯系電話：0471—6944929
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2020年12月10日
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內蒙古自治區“民營醫院管理年”活動實施方案
為規范民營醫院執業行為，提升民營醫院管理的規范 化、科學化和專業化水平，保障民營醫院醫療質量和醫療安全，促進社會辦醫持續健康規范發展，維護人民群眾健康權益，根據國家衛生健康委、國家中醫藥管理局《關于開展“民營醫院管理年”活動的通知》（國衛醫函〔2020〕347號），結合我區實際，制定本實施方案。
一、活動時間、范圍及主題
（一）活動時間。2020年12月—2022年12月。
（二）活動范圍。全區各級各類民營醫院，重點是二級以上民營醫院。
（三）活動主題。“規范促發展、質量提內涵”。
二、活動原則
（一）完善制度與規范行為并重。良好的管理制度是醫療機構良性發展的基礎，是規范醫療服務行為、保障醫療質量安全的根本所在。嚴格要求醫療機構和醫務人員按照管理制度規范醫療行為，是依法執業、提高醫療服務質量安全水平的重要保障。
（二）全面梳理和重點整治相結合。堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查民營醫院臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門的質量和安全隱患，查找醫療質量管理漏洞、薄弱環節，重點整治違法違規執業行為，打擊非法行醫，查處虛假宣傳。
（三）專項活動與長效機制相結合。民營醫院要按照本實施方案對本機構醫療質量和醫療安全的薄弱環節和漏洞進行自查，制定整改措施并認真落實。各級衛生健康行政部門對轄區內民營醫院進行檢查。在“民營醫院管理年”活動的基礎上，研究建立民營醫院管理長效機制，推動實現民營醫院管理能力持續提升。
三、活動內容
（一）完善各項規章制度。
1.建立健全內部質量管理和控制制度。按照《醫療質量安全核心制度要點》和《內蒙古自治區醫療機構醫療質量安全核心制度實施細則》要求，建立健全本機構核心制度、配套文件和工作流程，加強對醫務人員的培訓、教育和考核，強化核心制度的日常督導，確保醫療質量安全核心制度得到有效落實。建立并實施病案質量控制體系和病歷質量管理制度，以科室環節質控為基礎，以終末病歷質控為重點，注重病案首頁填寫質量，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
2.完善醫療技術臨床應用管理制度。按照《醫療技術臨床應用管理辦法》，制定本機構醫療技術應用管理制度并組織實施。包括目錄管理、手術分級、醫師授權、質量控制、檔案管理、動態評估等制度，保障醫療技術臨床應用質量和安全。審定本機構醫療技術臨床應用管理目錄和手術分級管理目錄并及時調整，目錄必須覆蓋已開展的所有技術和手術，開展目錄之外的技術、手術必須符合新技術、新項目制度的要求。
3.完善醫療安全管理制度。關注用藥安全，建立健全臨床藥師和處方點評制度，充分發揮臨床藥師和處方點評的作用，以抗菌藥物、抗腫瘤藥物、中藥飲片為重點，規范臨床用藥行為。對醫務人員不合理用藥、不合理檢查等行為及時 采取干預措施，保障患者診療措施安全、有效、經濟。加強中藥飲片采購驗收、養護、煎煮等重點環節管理，保障中藥飲片質量。關注院內安全，有針對心跳驟停、昏迷、跌倒等高風險意外事件的應急措施和救護機制，保障全院任何區域內均能及時提供緊急救治和生命支持服務。
4.完善醫院感染管理制度。按照各級衛生健康行政部門關于醫院感染管理的相關制度，結合新冠肺炎疫情常態化防控工作，修訂完善機構內部醫院感染管理制度、職責、流程、預案，并將醫院感染管理納入年度目標考核。開展醫院感染管理制度和防控知識的全員培訓和教育工作，落實對各級各類工作人員定期培訓與考核的機制。規范中醫醫療技術操作，落實好中醫醫療技術相關性感染防控指南。
5.完善信息公開制度。向社會公開基本情況（包括醫療機構依法登記的主要事項、診療科目、職能科室設置），服務信息（包括主要衛生技術人員依法執業注冊基本情況、服務指南、服務流程、服務規范和服務承諾等），行業作風建設情況，患者就醫須知等。切實提高價格透明度，在醫療機構顯著位置公示藥品、醫用材料和醫療服務價格信息，其中藥品價格公示的內容應當包括：藥品的通用名、商品名、劑型、規格、計價單位、價格、生產廠家，主要的中藥飲片產地等有關情況；醫用材料價格公示的內容應當包括：醫用材料的品名、規格、價格等有關情況；醫療服務價格公示的內容應當包括：醫療服務項目名稱、項目內涵、除外內容、計價單位、價格、價格管理形式、批準文號、實際執行價格等有關情況。
6.健全后勤管理制度。有后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠滿足醫療服務流程需要，水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫療機構運行需要。建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部門，以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責、人員資質和人數，并保證常態運行。實行醫療機構總值班制度，總值班人員需接受培訓并考核合格。
（二）嚴格依法執業，規范診療行為。
1.強化執業行為管理。嚴格落實相關制度規范，結合醫療機構實際情況細化工作要求，規范執業行為。醫療機構要嚴格按照核準登記的執業地址和診療科目開展診療活動，使用規范的診療服務項目名稱。按照國家有關要求配備相關崗位人員，所有從事醫療衛生技術工作的專業人員必須具備相關執業資格，并按規定及時辦理注冊、變更登記、多點執業手續。不得違規對外出租、承包科室，定期開展依法執業自查整改，切實落實依法執業主體責任。嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范和行業標準及醫學倫理規范等有關要求，合理進行檢查、用藥、診療。建立各專科常見疾病的臨床診療規范和技術操作流程，由具有法定資質的醫務人員按照制度、程序、規范和流程對患者進行疾病診斷、評估，并制定診療計劃。對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科評估和綜合診療。
2.規范醫療宣傳行為。在各種報刊、廣播、地方電視臺、網絡、墻體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發布醫療廣告時嚴格遵守《醫療廣告管理辦法》，規范使用醫療機構名稱并標注《醫療廣告審查證明》文號。對在自建網站、公眾號等自媒體上發布的宣傳內容進行審核把關，規范宣傳用語，避免誤導患者。
3.開展診療活動應當遵循患者知情同意原則，履行告知義務，尊重患者的自主選擇權和隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰，并對患者的隱私保密。完善保護患者隱私的設施和管理措施。
（三）加強日常管理，構建長效機制。
1.加強日常醫療質量管理與控制。充分運用醫療質量管理工具和信息化手段開展日常醫療質量管理和控制。對醫療質量管理要求執行情況進行定期評估，對醫療質量信息數據開展內部驗證并及時分析和反饋，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警和干預，對存在的問題及時采取有效干預措施，評估干預效果，促進醫療質量的持續改進。
2.加強醫療安全風險防范。以減少診療活動對患者的傷害為目標，建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度和激勵機制。有對本院醫療質量（安全）不良事件及管理缺陷進行統計分析、信息共享和持續改進機制。落實《醫療糾紛預防與處置條例》，加強醫療風險管理，完善醫療風險的識別、評估和防控措施并定期檢查落實情況，及時消除隱患。規范投訴管理，設置統一的投訴管理部門或配備專（兼）職人員，在醫療機構顯著位置公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，實行“首訴負責制”。投訴人向有關部門、科室投訴的，被投訴部門、科室的工作人員應當予以熱情接待，對于能夠當場協調處理的，應當盡量當場協調解決；對于無法當場協調處理的，接待的部門或科室應當主動引導投訴人到投訴管理部門投訴。
3.做好新冠肺炎疫情常態化防控工作。規范發熱門診設置，符合“三區兩通道”要求，具備獨立完成發熱患者檢驗檢測的條件；規范發熱門診工作流程，實行發熱患者閉環管理，落實首診負責制，加強病例排查工作，強化發熱門診“哨點”作用；加強疫情相關的醫用耗材、藥品、防護裝備、消毒用品等物資儲備，保障疫情防控期間正常醫療服務工作需要；加強新冠肺炎疫情防控和救治知識培訓及技術演練，圍繞新冠肺炎病例發現、報告、隔離、規范化診療及核酸檢測、院感防控、醫務個人防護等流程進行全員培訓。加強業務培訓。對全體員工進行醫療衛生法律、法規、 規章和診療相關規范、常規的培訓，提高員工規范執業的意識。建立院內人才培養機制，開展衛生專業技術人員崗前培訓，積極支持和鼓勵衛生專業技術人員參加繼續教育和進修培訓，切實提升服務能力和水平。
4.加強醫療機構文化建設。按照“以病人為中心”的理念，建設和培育單位文化，樹立良好的品牌形象，加強醫德醫風建設，弘揚救死扶傷精神，努力構建和諧醫患關系，誠信服務，提高核心競爭力，構建長效機制，為醫療機構長期穩定健康發展奠定基礎。
四、活動步驟
（一）動員部署階段（2020年12月）。自治區衛生健康委印發活動實施方案，對2020—2022年“民營醫院管理年”活動進行部署。各級衛生健康行政部門制定本轄區具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內容。
（二）組織實施階段（2021年1月—2022年9月）。
1.第一階段。主題為“依法執業、規范診療”，組織實施時間為2021年1月—6月。本階段重點加強民營醫院依法執業，完善各項規章制度，規范診療行為，為“民營醫院管理年”活動夯實基礎。
2.第二階段。主題為“提升質量，保障安全”，組織實施時間為2021年7—12月。本階段重點任務為在規范醫療機構診療的基礎上進一步提升醫療質量，提高醫療服務能力和水平，建立民營醫院醫療質量管理與控制體系，加強臨床專科服務能力建設，有效保障醫療安全。
3.第三階段。主題為“長效管理、樹立典型”，組織實施時間為2022年1—9月。本階段重點任務為落實各項規章制度，形成民營醫院管理的長效機制。對在“民營醫院管理年”活動中服務質量、履行社會責任、群眾滿意度等方面成效突出的民營醫院給予表揚，樹立模范和典型，帶動和促進民營醫院為廣大群眾提供更加優質便捷的醫療服務。
（三）總結交流階段（2022年10—12月）。各級衛生健康行政部門對本轄區“民營醫院管理年”活動開展情況進行總結，形成報告。盟市衛生健康委于2022年12月10日前將總結報告呈報我委，我委將組織召開活動經驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經驗，進一步建立健全醫療質量、醫療安全管理的長效機制。
五、工作要求
（一）充分提高認識，加強組織領導。各級衛生健康行政部門要充分認識到開展“民營醫院管理年”活動對于推動醫療衛生領域供給側改革，保障人民群眾健康權益，促進民營醫院健康有序發展的重要意義,加強組織領導，將“民營醫院管理年”活動納入衛生健康系統重點工作。各級衛生健康行政部門要制定實施方案，建立工作機制，配足人員和力量。要探索建立民營醫院管理長效機制，創新監管模式，將民營醫院（包括獨立設置的各種新興業態醫療機構）納入自治區和各盟市醫療質量管理與控制體系。各級各類民營醫院要全面梳理自身工作，以本次活動為契機，進一步加強醫療機構管理，改進醫療質量，提升自身服務能力和水平。
（二）做好總結交流，營造良好氛圍。各盟市衛生健康委要對“民營醫院管理年”活動年度重點工作情況進行及時總結，發現、樹立和宣傳先進典型和先進經驗，樹立推廣一批管理規范、質量過硬、群眾滿意、社會認可的民營醫院典型，為在全區推廣先進經驗奠定基礎。各級衛生健康行政部門要充分利用報刊、廣播、電視等傳統新聞媒體與互聯網、自媒體等新興媒體對活動開展情況進行宣傳，做到集中宣傳與日常宣傳相結合，為活動開展和民營醫院健康發展營造良好的輿論氛圍。
（三）建立長效機制，逐步轉入常態。“民營醫院管理年”活動結束后，各盟市要對照目標、任務和要求，探索建立民營醫院管理長效機制，逐步轉入醫療機構的常態管理，不斷提高醫療服務的水平和質量，確保活動取得實效。
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