按照相關規定，現對《湖南省醫療保障局 湖南省衛生健康委員會關于印發〈湖南省精神疾病醫保支付管理辦法〉的通知》（湘醫保發〔2025〕59號，以下簡稱《辦法》）作如下解讀說明：
???? 一、 文件政策背景
??? 近年來，精神疾病患病率呈上升趨勢。精神衛生問題已經成為我國重大公共衛生和突出社會問題。做好精神疾病治療、康復的醫療保障工作，是落實“大健康戰略”、深化醫療保障制度改革的重要舉措，對維護社會和諧穩定具有重要意義。2021年12月，我局聯合省衛生健康委制定了《湖南省精神疾病醫保支付管理暫行辦法》（見湘醫保發〔2022〕3號文件），文件現已失效。為做好政策銜接，保障我省精神疾病醫保支付工作順利推進，規范醫保支付范圍內的醫療服務行為，修訂出臺本《辦法》。
???? 二、 文件依據
??? 《辦法》的主要制定依據為《中華人民共和國社會保險法》《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《國家衛生健康委員會等7部門關于印發加強和完善精神專科醫療服務意見的通知》等文件。
??? 三、文件主要內容
??? 《辦法》共五章二十四條。第一章是總則，包括適用范圍、覆蓋人群、基本原則和職責分工。第二章是精神疾病醫療服務，明確了精神疾病的定義、診斷、評估、治療和全病程管理。第三章是精神疾病醫保支付，明確了精神疾病醫保支付和不予支付的范圍、主要的支付方式、支付標準的制定和考核。第四章是精神疾病醫保監督和管理，明確了醫保部門和醫療機構的監管要求。第五章是附則，明確了規范和指南的使用及文件施行時間。
??? 四、文件修訂情況
??? （一）支付方式更科學優化。一是結合按病種付費工作的實施進度，對精神疾病急性期治療支付方式由原辦法的按項目付費調整為按病種付費（即DRG/DIP付費），并同步取消了對原有急性期按項目付費的次均費用考核標準。同時，明確各地可探索基于按病種付費的精神疾病慢性期床日分值結算方式，更契合目前支付方式改革推進的方向。二是對慢性期按床日付費將原有直接按床日標準付費調整為實際床日費用低于支付標準的，按實際費用支付并計算自付費用；高于支付標準的，按支付標準支付并計算自付費用，更科學合理。三是將原辦法按醫療機構級別設置床日標準調整為按醫療機構收費類別設置支付標準，更有實操性。
??? （二）診療規范更清晰完善。一是完善精神疾病病種范疇。將“腦器質性精神障礙”（主要解決老年癡呆問題）納入急慢性期治療診療規范。明確有條件的地區可將符合住院條件的中重度腦器質性精神障礙參照納入慢性期按床日付費范疇，并對應增加了《腦器質性疾病所致精神障礙診療項目清單》，為規范診療和醫保支付提供了政策依據。二是整合慢性期診療清單。針對原辦法中按醫療機構級別為六類精神疾病制定的18個臨床指南，根據專家意見進行了調整合并，形成1個診療項目清單，更加簡潔、清晰、明了，便于操作。三是優化精神治療藥品。對原辦法列舉的一攬子精神治療常用藥物，通過專家遴選進行了優化，結合臨床使用情況，調出部分已淘汰或臨床療效不佳的藥品，形成《精神疾病推薦藥物一覽表》，更好地指導臨床用對藥、用好藥。四是推動精神疾病中醫治療。在診療規范中加入中醫治療的表述，增設《湖南省精神疾病中醫藥治療推薦意見》，明確了論治方法、中醫藥品和適宜技術，為支持中醫藥傳承創新發展，推動中醫治療精神疾病提供了政策依據。
??? （三）支付監管更強化有效。一是強化對診療規范的使用。明確急慢性期都需符合診療規范，慢性期還須嚴格執行診療項目清單，相關診療項目（含藥品）及頻次必須嚴格按要求開展，并優先使用推薦藥物，未明確的診療項目需根據病情按需開展。二是明確按診療規范進行審核支付。各地嚴格按照明確的診療規范和診療項目清單進行審核支付，重點防范減少服務內容、降低服務標準等行為，并將評估結果與基金支付掛鉤，形成正向激勵和負向約束機制，提高精神疾病醫保付費的合理性和精準度。三是明確將診療規范作為監管依據。明確各地要定期對定點醫療機構執行診療規范和診療項目清單的精神疾病服務行為、服務質量以及協議執行情況進行監督檢查和指標評估，規范醫療保障經辦業務，依法查處違法使用醫療保障基金的行為，杜絕虛記、高套費用現象發生。