??? 在第二輪高值耗材的集采開展之前，國家醫保局近日發布了《關于國家組織冠脈支架集中帶量采購和使用配套措施的意見》（以下簡稱“《意見》”）。《意見》明確提出了冠脈支架集采后兩年內完成醫保支付標準的過渡。這與第一輪4+7集采之后發布的《國家醫療保障局關于國家組織藥品集中采購和使用試點醫保配套措施的意見》類似，2019年的藥品集采配套措施明確提出了醫保支付標準在三年內完成過渡，之后以中選價作為醫保支付標準，高出部分醫保不再支付。
更為關鍵的是，《意見》明確了高值耗材集采后，以DRG為主的按病種（病組）付費是要調整支付價格的，這意味著未來不能進入集采或不愿意降價的高值耗材將直接出局，這比高價藥還可轉戰院外市場的壓力要大很多。雖然高價原研藥在院外市場的空間并不大，但還能有一些殘存的市場。但高值耗材只能在手術中使用，一旦DRG價格按照高值耗材的集采價格來制定，其他不愿意降價的高值耗材進入的院內的可能性非常小了。
在醫保支付價如何實行這一點上，《意見》提出了：“中選產品以外的冠脈支架屬于醫保基金支付范圍的，各地可根據實際交易價格合理設定醫保支付標準高限，患者使用價格超出醫保支付標準高限的產品，原則上超出部分由患者自付。各地應采取措施，兩年時間內，逐步調整支付標準，使其不超過最高中選價。應統籌考慮掛網價、患者自付比例和醫保支付標準高限的設定，避免患者費用負擔增加”。對于未進入集采的高值耗材，目前醫保支付標準仍由各省自行制定，但具體價格肯定要下調，只是沒有像藥品集采那樣要求首年必須下調30%，3年內調整到位。這給了相關企業緩沖期，但只有2年的時間，少于藥品的3年。這里還特地提到了患者自付比例的問題，由于制定了醫保支付標準之后，超出醫保支付價的部分由患者自費，但又要考慮到患者自付比例不宜過高，首年的醫保支付標準不會下降太快。但由于要求2年內調整到位，未入選產品在第二年就面臨很大的降價壓力或直接退出醫保目錄。
當然，大幅下調耗材價格之后，提高醫生服務收入是當務之急。原先醫生的服務收入較低，真實收入都附著在產品之上，造成了中國醫療體系的畸形發展。在擠壓產品價格水分之后，引導醫生改變其經濟動力較為關鍵。“參照國家組織藥品集中采購醫保資金結余留用有關規定，各省級醫保部門要指導統籌地區對冠脈支架集采范圍內品種實施醫保資金單列預算管理，醫保資金節約部分，經考核按不高于國家組織藥品集中采購結余留用的比例由醫療機構結余留用”。參照部分地區的藥品集采實施之后醫保結余留用的細則，由于耗材集采導致的醫保結余可有最多80%留給醫院使用。當然，結余留用不是無條件的，而是設置了明確的考核標準，特別是在使用集采藥品的考核分值上最為關鍵。
另一方面，具體如何調整服務價格，《意見》給出了一些指引，“接受冠脈支架植入手術的外地患者占比大、相關醫療服務項目現行價格明顯低于全國中位價格和周邊省份價格的省份，可結合當地實際，適當調整冠脈支架植入手術價格。其他省份按照國家醫保局等4部門印發的《關于做好當前醫療服務價格動態調整工作的意見》（醫保發〔2019〕79號）要求，加快建立動態調整機制，統籌優化醫療服務價格”。
能馬上觸發服務價格調整的因素是外地患者較多和服務價格低于全國中位價格和周邊省份價格。外地患者多意味著使用相關耗材的手術服務量較大，如果不調整價格會影響到病人的具體需求無法得到滿足。而服務價格本身較低則是必須調整的，如果部分地區首年對集采耗材的未中選產品設定醫保支付價降幅較低，這也會引發全國在相關耗材的手術價格出現短期上漲，不過隨著高值耗材醫保支付價的調整到位，特別是DRG試點的深入，手術的打包價格將穩中有降。
在強調提高醫療服務價格的同時，《意見》對耗材價格調整之后按病種（病組）付費如何實施給出了明確的原則，“開展按病種（病組）等方式付費的地區，在確保患者自付部分完全享受集采降價效果的前提下，首年可不下調相應病種（病組）醫保支付標準，以后按規則定期調整病種（病組）醫保支付標準”。在DRG試點地區，如果采用中選產品或者使用非中選產品但個人自付部分等同于使用中選產品的，第一年不下調DRG價格，但第二年則需下調。這也意味著，在第一年，如果病人使用未中選產品，其自付部分要遠低于醫保支付標準之后的自付部分，其中差額將由醫院或耗材廠商支出，由于醫院不可能為了能使用未中選產品而擴大自身的成本，結果就是耗材廠商進一步降低實際支付價格。
在DRG試點地區，集采后第二年，使用耗材相關手術的支付價格將出現明顯的下降，這將迫使醫院使用中選產品或與中選產品相同價格的未中選產品，高值耗材的醫保支付價將實際落地。而且，如果相關手術的DRG價格下降，也會影響到替代型的耗材實際使用。比如心臟支架改用球囊后，由于手術價格實際下降，球囊即使未進入下一輪集采，其價格也無法再保持高位。
當然，醫院可誘導患者使用自費耗材，這就規避了DRG支付價格的沖擊。
不過一方面“協議采購量完成后，仍應優先使用中選品種”，醫院有完成集采數量的要求和優先使用集采產品的約束。否則，醫院會面臨“對采購周期內未按照合同約定完成中選產品采購量的，相應扣減其結余留用資金及下一年度醫保費用額度”。另一方面，醫院自身有自付和自費比例的整體考核，在考核的約束下，醫院可騰挪的空間相對有限，需要對自身的藥品耗材使用情況做全面的數據分析并制定對策才能滿足合規要求，這也將逼迫醫院放棄原先粗放式的經營模式，轉為精細化運營。
對于耗材廠商來說，原先粗放的帶金銷售模式已經不是萬能，而是要通過把握耗材集采的持續改革趨勢，尤其是理解不同地區DRG的價格和規則，才能制定面向不同地區的可持續的發展策略。