世界首例！廣東省人民醫院成功實施“補心手術”
??? 心臟出了問題，要不開胸劈骨做直視手術，要不內科做導管介入，但現在省醫心研所，可以內科外科一起治“心病”。日前，年輕時換了二尖瓣的羅先生，成為世界首例3D胸腔鏡輔助下介入治療二尖瓣瓣周漏的得益者。不用開胸，甚至心臟不用停跳，只要在乳下穿三個小洞，在X光透視下導管穿到周漏處，10分鐘完成了介入治療。
如今二尖瓣、三尖瓣出問題的越來越多，換瓣后出現周漏的發生率達8%~17%。此類手術的成功開展，還可應用于房顫消融、復雜先心治療等大部分之前需要多次手術的高難度病例。
險！
20年前換的瓣漏了
最近一兩年，廣東珠海人羅先生，總是莫名其妙就開始咳嗽、咳痰，日常稍為一活動就出現氣促，在當地醫院治療后癥狀無緩解。
羅先生趕到廣東省人民醫院心研所求救，門診心臟超聲提示二尖瓣置換術后，人工機械瓣瓣重度周漏，左室功能減退，他還合并有腎臟積液、輸尿管結石及血尿等嚴重疾病。原來，20年前備受心臟病困擾的他，做了二尖瓣機械瓣置換術，如今，瓣周脫漏了。醫生告訴他，藥物治療不能有效緩解周漏，唯有手術方可治療。
羅先生的情況其實算常見的。二尖瓣、三尖瓣，都是一個“單向活門”，前者保證血液從左心房至左心室，后者保證血液從右心房至右心室，單向流動。出現病變如閉鎖、關閉不全等問題，瓣膜置換術成了救命一招，很多人因此保住性命。
不過很多人不知道，無論是否人工瓣膜，置換后約有8%~17%的機會出現瓣周漏，形象地說，就是房間的門框松脫形成門縫了。如果縫小，可能不出現明顯癥狀，但縫大或多孔漏，那么進行性擴大會導致心力衰竭、肺循環高壓和心律失常、高速血液反流導致溶血以及心內膜炎等癥，因此需要及時干預。
難！
要不開胸，要不導管繞兩圈
心房“門框松脫”即瓣周漏，傳統除了使用慢性心衰藥物和血色素原料補充藥物等治療，手術尤其是二次手術，多采用再次外科開胸手術修補瓣周漏或再次體外循環下瓣膜置換手術。不過，大部分換瓣患者、心臟功能不好的，其實很難再扛一次開胸劈骨。
那么，有沒有可能做介入術？也就是從股靜脈放開導管，順血管進入心臟，進行封堵。省醫心內科主任醫師張曹進說，確實，最近10多年，隨著彈簧栓和新型Amplatzer封堵器的問世、改進，國外文獻關于瓣周漏介入治療的報道日益增多，其技術成功率為65%~90％，隨訪中大部分患者術后原有癥狀明顯改善。2012年歐洲心血管病指南對瓣周漏治療已逐漸傾向經導管修補替代手術，尤其在高危患者中。省醫心研所于2012年成功完成第一例瓣周漏的介入治療，目前全國僅有少數幾家心臟中心能開展。
不過，介入治療二尖瓣或三尖瓣的瓣周漏，從股靜脈上行時沒問題，一到“兩室兩房”的心臟，導管要從心外到達“房門”，要繞兩圈，對于要帶入封堵器的導管來說太難了。羅先生的身體狀況，根本無法承受這樣的導管穿行，風險高、死亡率高。更別提損傷很大的3個多小時的開胸手術了。
贊！
內外科聯手，基本無出血
到底該怎么辦？省醫心研所的心內、心外科專家一合計，決定聯手為羅先生做手術。
他們給羅先生做了詳盡清晰的心臟彩超，基本確定了到底瓣周哪兒漏了，決定對其進行胸腔鏡輔助下介入治療二尖瓣瓣周漏，這是廣東省人民醫院心內科、心外科醫生合作一起創造的新技術。
手術當天，羅先生不用體外循環，心臟也不停跳，心外科成人一區主任、心臟微創外科的帶頭人、主任醫師郭惠明在其乳下開出3個“洞口”，2個直徑1厘米，1個直徑3.5厘米在右側第四肋間，不用動骨頭、筋膜，直插進心包，為導管建軌。之后，心內科專家張曹進接手，在食道超聲、X光透視幫助下，導管直接接近、穿過左心房的瓣周漏處，成功釋放封堵器，整個過程不過10分鐘。經過心臟超聲，證實介入治療成功，而整個過程羅先生的出血非常微量至可忽略。
更棒的是，羅先生避免了純介入治療的導絲“盲穿”“兩處繞圈”可能造成的動脈出血、損傷。而且介入治療要靠X光，這次手術將X光透視從原來的兩三小時，一下子降至10分鐘，傷害大減。
郭惠明笑稱，羅先生術后只見到皮膚上三個小口，屬于“美容切口”，愈合后幾乎看不到。
展望：
將惠及眾多高難度需多次治療的“心病”
胸腔鏡和介入結合治療瓣周漏，讓瓣膜置換后瓣周漏的患者治療有了第三條“路”可走，其優勢是：1.降低建立介入軌道的難度，使術者易于操作，提高介入治療的成功率；2.手術時間縮短，尤其是減少X線透視時間，降低電離輻射的風險；3.胸腔鏡直視下操作，避免了體外循環，降低了術中出血及介入操作相關的并發癥；4.尤其適用于主動脈瓣、二尖瓣雙瓣置換術后出現的瓣周漏患者。
據了解，像冠狀動脈放個支架這樣的“單純”“好做”的介入治療，自然不用內外科合作。不過，像二尖瓣、三尖瓣，尤其是換瓣后出現問題，或者外周血管不適合介入，還有房顫消融治療術、復雜先心治療等，尤其是大部分要進行多次手術治療的心臟病，難度非常大，就非常需要這樣的胸腔鏡輔助下介入治療。
郭惠明指出，去年省醫心外一區已經做了643例胸腔鏡微創手術，占總量的1/3，未來，“心術”將更進一步走向微創，而傳統開胸術會不斷減少甚至可能最終淘汰。張曹進說，已經有不少患者來問，能否換心臟瓣膜也微創？“我們正在探討，也受制約于導管大小、器材研發，可能沒那么快。”他說，但真的是可以期望的。