醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，年底將至，為進一步規范定點醫藥機構和參保人員醫保基金使用行為，防止突擊刷卡，維護基金安全，現就嚴禁違規突擊使用醫保門診統籌基金的有關事項公告如下:
??? 一、定點醫藥機構應遵守以下規定
??? (一)不得為清空門診統籌和門診慢特病年度限額違規集中刷卡；
??? (二)不得超量開藥；
??? (三)不得將非醫保藥品、非門特藥品或其他商品串換成醫保藥品、門特藥品報銷；
??? (四)禁止將醫保卡變為“購物卡”，誘導、協助參保人員刷醫保個人賬戶購買牙刷、牙線、美瞳隱形眼鏡、防曬口罩和防曬袖(備案為醫用隔離墊)、醫用護膚品(如面膜、洗面奶)等非醫療作用的醫療器械；
??? (五)不得傳輸虛假數據進行醫保報銷；
??? (六)不得為參保人利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;
??? (七)將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算;
??? (八)不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據;
??? (九)不得偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀處方等有關資料；
??? (十)不得誘導或協助參保人員購藥后倒賣“回流藥”；
??? (十一)不得收集、滯留參保人員醫療保障憑證；
??? (十二)不得違反《醫療保障基金使用監督管理條例》以及《醫療保障定點服務協議》約定的條款；
??? (十三)不得發生造成醫保基金損失的其他違法違規行為。
??? 二、參保人員應杜絕以下行為
??? (一)輕信不實傳言，為“醫保額度年底清零”而進行無診療需求的集中、囤積性購藥，造成醫藥資源浪費；
??? (二)將本人醫保憑證(社保卡、醫保電子憑證)交由他人冒名使用，或使用他人憑證就醫購藥；
??? (三)參與定點藥店組織的醫保套現、兌換物品等違法違規活動，轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益；
??? (四)與醫藥機構合謀，虛構就醫購藥記錄，向定點醫藥機構提供本人醫保憑證，以“空刷”“套刷”等方式套取醫保基金；
??? (五)使用醫保個人賬戶購買非醫療作用的藥品、醫療器械；
??? (六)造成醫保基金損失的其他違法違規行為。
??? 三、嚴肅查處違法行為
??? 通過大數據分析，發現統籌基金金額異常增長，疑似存在違規集中刷卡的定點醫藥機構，醫保部門將開展檢查，違法違規行為一經查實，將依照《醫療保障基金使用監督管理條例》嚴肅處理。定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，造成醫療保障基金損失的，最高處騙取金額5倍罰款、解除醫保定點服務協議。個人以騙取醫療保障基金為目的，造成醫療保障基金損失的，最高處騙取金額5倍罰款、暫停其醫療費用聯網結算12個月。根據最高人民法院、最高人民檢察院、公安部印發的《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，定點醫藥機構以非法占有為目的，騙取醫保基金支出的，對組織、策劃、實施人員以詐騙罪定罪處罰;行為人以非法占有為目的，騙取醫保基金支出的，以詐騙罪定罪處罰。
??? “醫保基金不是‘唐僧肉’，是‘保命錢’，必須用在刀刃上。”請全市參保人員、定點醫療機構和定點零售藥店共同監督。若發現上述情況，請撥打舉報電話，提供欺詐騙取醫保基金違法違規問題線索，經查證屬實的，按照有關規定獎勵，最高20萬元，并對舉報人信息嚴格保密。
定西市醫療保障局
2025年12月10日