各區(qū)醫(yī)療保障局，區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，區(qū)稅務(wù)局，各委辦局（集團(tuán)總公司）人力資源部門，有關(guān)單位：
為進(jìn)一步規(guī)范我市醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)及待遇享受管理，維護(hù)參保人員權(quán)益，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》和《國(guó)家醫(yī)保局?財(cái)政部?國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、用人單位參保繳費(fèi)及待遇
用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”），按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)和大額醫(yī)療救助費(fèi)，并自參保繳費(fèi)當(dāng)月起，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷。
（一）新參保的用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按照統(tǒng)賬結(jié)合模式（繳費(fèi)比例12%，其中，單位繳費(fèi)10%、職工個(gè)人繳費(fèi)2%，下同）參保繳費(fèi)，職工和退休人員建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人賬戶）。
（二）?用人單位及其職工已經(jīng)按照大病統(tǒng)籌模式（繳費(fèi)比例8%，下同）參保繳費(fèi)的，職工和退休人員不建立個(gè)人賬戶。
（三）已經(jīng)按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)的用人單位，不可變更為按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費(fèi)；已按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費(fèi)的用人單位，為退休人員一次性繳納5年個(gè)人賬戶所需醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，可向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更為按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)，并自變更之月起，職工和退休人員建立個(gè)人賬戶。
為退休人員一次性繳納5年個(gè)人賬戶所需醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算公式為：（繳費(fèi)當(dāng)月70周歲以下退休人員人數(shù)×480元+70周歲以上退休人員人數(shù)×600元+建國(guó)前老工人人數(shù)×720元）×5年。
二、個(gè)人參保繳費(fèi)及待遇
無(wú)雇工個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”），按規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)后，可以按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費(fèi)，按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)和大額醫(yī)療救助費(fèi)，不建立個(gè)人賬戶。其中：
（一）新參保的設(shè)立六個(gè)月待遇等待期，待遇等待期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保不予報(bào)銷。自連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷。
（二）與用人單位終止、解除勞動(dòng)合同或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿后三個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，自參保繳費(fèi)當(dāng)月起，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷。
三、中斷繳費(fèi)及補(bǔ)繳費(fèi)
（一）未按規(guī)定正常繳納當(dāng)期職工醫(yī)保費(fèi)視為中斷繳費(fèi)，中斷繳費(fèi)期間中止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以在繳納職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)基礎(chǔ)上補(bǔ)繳，補(bǔ)繳月份累計(jì)計(jì)算職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限。
1.首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和靈活就業(yè)人員，補(bǔ)繳首次參保之前月份發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保不予報(bào)銷。
2．用人單位職工和連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月的靈活就業(yè)人員，中斷繳費(fèi)三個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常繳費(fèi)并辦理補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳月份發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。超過(guò)三個(gè)月的，補(bǔ)繳月份發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保不予報(bào)銷。
3.靈活就業(yè)人員在待遇等待期間中斷繳費(fèi)三個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常繳費(fèi)并足額補(bǔ)繳的，等待期連續(xù)計(jì)算。超過(guò)三個(gè)月的，自恢復(fù)正常繳費(fèi)當(dāng)月起重新計(jì)算等待期，再次連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷。
4.參保人員辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)前后，職工醫(yī)保中斷三個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常繳費(fèi)并辦理補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳月份發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷。
（二）用人單位及其職工補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)應(yīng)不早于2001年11月份，靈活就業(yè)人員應(yīng)不早于2003年7月份。補(bǔ)繳時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)應(yīng)所屬年月規(guī)定的職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并按照以下規(guī)定執(zhí)行：
1．按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)的用人單位及其職工，補(bǔ)繳2014年12月份（含）以前的職工醫(yī)保費(fèi)，按用人單位10%、職工個(gè)人2%的繳費(fèi)比例辦理，其中，按照（參照）公務(wù)員法管理的用人單位及其職工，按照用人單位9%、職工個(gè)人2%的繳費(fèi)比例辦理。補(bǔ)繳2015年1月份（含）至2017年12月份（含）的職工醫(yī)保費(fèi)，統(tǒng)一按照用人單位11%、職工個(gè)人2%的繳費(fèi)比例辦理。補(bǔ)繳2018年1月份（含）以后的職工醫(yī)保費(fèi)，統(tǒng)一按照用人單位10%、職工個(gè)人2%的繳費(fèi)比例辦理。個(gè)人賬戶按照補(bǔ)繳所屬年月個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)和應(yīng)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)計(jì)。
2．按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費(fèi)的用人單位及其職工或靈活就業(yè)人員，補(bǔ)繳2014年12月份（含）以前的職工醫(yī)保，按照7.3%的繳費(fèi)比例辦理；補(bǔ)繳2015年1月份（含）以后的職工醫(yī)保，按照8%的繳費(fèi)比例辦理。
3．用人單位及其職工補(bǔ)繳2011年6月份（含）以前的職工醫(yī)保費(fèi)，按照規(guī)定加收利息。其中，應(yīng)計(jì)入個(gè)人賬戶部分的利息，計(jì)入個(gè)人賬戶；補(bǔ)繳2011年7月份（含）以后的職工醫(yī)保費(fèi)，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金。
靈活就業(yè)人員補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)，按規(guī)定加收利息。
4.用人單位職工及靈活就業(yè)人員補(bǔ)繳2011年6月份（含）以前的職工醫(yī)保費(fèi)，補(bǔ)繳利息計(jì)算開(kāi)始時(shí)間按照2005年3月份執(zhí)行。
5.享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員，補(bǔ)繳時(shí)應(yīng)同時(shí)補(bǔ)繳相應(yīng)醫(yī)療補(bǔ)助金，不加收利息或滯納金。補(bǔ)繳公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金和殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助金的起始時(shí)間分別不早于2009年1月份和2008年3月份。
6．跨統(tǒng)籌轉(zhuǎn)入職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系的參保人員，其在外省市繳納職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)期間的職工醫(yī)保費(fèi)不予補(bǔ)繳。
四、退休人員待遇及補(bǔ)繳費(fèi)
（一）參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳納職工醫(yī)保費(fèi)年限男不少于25年、女不少于20年，且實(shí)際繳費(fèi)年限不少于5年的，退休后不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，但應(yīng)繳納大額醫(yī)療救助費(fèi)，并可繼續(xù)享受職工醫(yī)保等有關(guān)待遇。不足上述年限的，在辦理退休手續(xù)后，可按照以下規(guī)定一次性補(bǔ)足所差年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并自補(bǔ)足當(dāng)月起享受職工醫(yī)保等有關(guān)待遇：
1.用人單位退休人員按照補(bǔ)繳時(shí)用人單位參保繳費(fèi)模式和上年度本市職工月平均工資為基數(shù)辦理。其中，按統(tǒng)賬結(jié)合模式補(bǔ)繳的，用人單位繳費(fèi)應(yīng)計(jì)入其個(gè)人賬戶部分，按照上年度本市職工月平均工資的1.2%補(bǔ)計(jì)。
2.靈活就業(yè)人員按照補(bǔ)繳時(shí)大病統(tǒng)籌模式繳費(fèi)比例和靈活就業(yè)人員當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)辦理。
（二）2015年12月份以前已經(jīng)辦理退休手續(xù)并享受職工醫(yī)保待遇的退休人員，繼續(xù)按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足的不再補(bǔ)繳，但應(yīng)逐年繳納大額醫(yī)療救助費(fèi)。
（三）用人單位及其職工因故中斷繳納職工醫(yī)保費(fèi)，或無(wú)職工繼續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，退休人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保繼續(xù)按規(guī)定報(bào)銷。其中，已經(jīng)按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)的用人單位退休人員，繼續(xù)建立個(gè)人賬戶。
????五、其他
（一）參保人員因各種原因終止職工社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系，其個(gè)人賬戶余額可一次性與個(gè)人結(jié)清。
（二）與用人單位終止、解除勞動(dòng)合同或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿后三個(gè)月內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）的人員，自參保繳費(fèi)次日起，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷。
（三）參保人員連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)2年及以上（不含補(bǔ)繳）且中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)重新參加當(dāng)年度居民醫(yī)保的，自參保繳費(fèi)次日起享受待遇，重新參加職工醫(yī)保的，自參保繳費(fèi)之月起享受待遇。
（四）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員，按照大病統(tǒng)籌模式足額繳納（補(bǔ)繳）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、大額醫(yī)療救助費(fèi)以及職工生育保險(xiǎn)費(fèi)，所需資金從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支，個(gè)人無(wú)需繳費(fèi)，不建立個(gè)人賬戶。自計(jì)發(fā)失業(yè)保險(xiǎn)金當(dāng)月起，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷。職工生育保險(xiǎn)待遇按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（五）用人單位中斷繳納職工生育保險(xiǎn)費(fèi)三個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常繳費(fèi)并辦理補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳月份可按規(guī)定享受職工生育保險(xiǎn)待遇；超過(guò)三個(gè)月的，補(bǔ)繳月份發(fā)生的生育費(fèi)用不予報(bào)銷。
（六）參保女職工生育或終止妊娠當(dāng)月按規(guī)定正常享受職工生育保險(xiǎn)待遇，且當(dāng)前連續(xù)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)六個(gè)月以上（含補(bǔ)繳）的，具備生育津貼申領(lǐng)條件；連續(xù)繳費(fèi)不足六個(gè)月的，可在滿六個(gè)月后申領(lǐng)生育津貼。領(lǐng)取生育津貼的當(dāng)月應(yīng)按規(guī)定正常享受職工生育保險(xiǎn)待遇。
（七）自2021年起，已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)且當(dāng)前繳費(fèi)狀態(tài)正常的，原則上不允許重復(fù)參保，其中，已繳納居民醫(yī)保費(fèi)但未進(jìn)入待遇享受期申請(qǐng)參加職工醫(yī)保的，還應(yīng)同步辦理退費(fèi)手續(xù)。
（八）自2021年起，城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助費(fèi)實(shí)行按月繳費(fèi)，參保人員自參加職工醫(yī)保之月開(kāi)始，按月繳納城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助費(fèi)，代扣代繳方式按照原渠道執(zhí)行。跨年度補(bǔ)繳的，不再繳納歷史年度城鎮(zhèn)職工大額救助費(fèi)。
本通知自2020年12月1日起施行，至2025年11月30日廢止。《市人力社保局關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)及待遇有關(guān)問(wèn)題的通知》（津人社局發(fā)〔2015〕65號(hào)）、《市人力社保局關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)及待遇有關(guān)問(wèn)題的批復(fù)》（津人社局函〔2015〕387號(hào)）廢止。
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???????????????????????????????????????????????????? 市醫(yī)保局?市人社局?市稅務(wù)局
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