??? DRG/DIP支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)改變當前粗放式、規(guī)模擴張式運營機制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價值。在DRG/DIP病組醫(yī)保費用有限的條件下，醫(yī)院不僅需要面對提高醫(yī)保結(jié)算率，還要分擔(dān)“通縮貶值”財務(wù)壓力，醫(yī)院要高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展，更需要醫(yī)院內(nèi)部控制賦能，“降本、提質(zhì)、增效”提高醫(yī)保基金使用效率。
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??? DRG/DIP付費對醫(yī)院的影響
??? DRG/DIP實行區(qū)域總額預(yù)算下，按照DRG/DIP病組的權(quán)重/分值標化測算預(yù)結(jié)算費率/點值，根據(jù)醫(yī)院DRG/DIP總權(quán)重/總積分，經(jīng)考核后按照結(jié)算費率/點值給醫(yī)院清算。
??? 醫(yī)院DRG/DIP預(yù)結(jié)算=醫(yī)院DRG/DIP總權(quán)重/總積分×DRG/DIP預(yù)結(jié)算費率/點值
??? 醫(yī)院DRG/DIP清算=醫(yī)院DRG/DIP總權(quán)重/總積分×DRG/DIP清算費率/點值-醫(yī)院DRG/DIP預(yù)結(jié)算-醫(yī)保考核扣罰款
??? DRG/DIP醫(yī)保結(jié)算差額（醫(yī)保盈虧）=醫(yī)院DRG/DIP總醫(yī)療費用-DRG/DIP醫(yī)保清算
??? 醫(yī)院DRG/DIP醫(yī)保結(jié)算率=DRG/DIP醫(yī)保清算/醫(yī)院DRG/DIP總醫(yī)療費用×100%
??? DRG/DIP支付方式下，醫(yī)院會有兩種運營結(jié)果，第一種情況，是通過內(nèi)部控制的精益管理，實現(xiàn)DRG/DIP醫(yī)保結(jié)算“盈余”，第二情況，是DRG/DIP醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)“虧損”。
??? 按照項目后付費，醫(yī)生多做項目才能獲得較好的醫(yī)保結(jié)算，不做項目醫(yī)保沒法確認支付，醫(yī)院醫(yī)生主動降本的動機不足；與按照項目付費相比，DRG/DIP付費下，是基于預(yù)付制，對每個DRG/DIP病組都設(shè)有預(yù)付費標準，結(jié)余留用超支分單，過度防御性檢查和過度質(zhì)量和用藥用材將成為醫(yī)院的成本而非收入，對醫(yī)院帶來的影響和沖擊是非常巨大的，因此，醫(yī)院為了順應(yīng)DRG/DIP支付方式改革，賦能加強內(nèi)部控制管理。
??? 2
?? DRG/DIP付費“十大風(fēng)險”識別與防范
??? DRG/DIP支付方式，存在“10大風(fēng)險”，如何識別風(fēng)險，防范風(fēng)險對醫(yī)保和醫(yī)院造成更大的損失，需要更加重視。
??? 第一大風(fēng)險，“惡性競爭風(fēng)險”。DRG/DIP付費是基于區(qū)域總額預(yù)算，區(qū)域內(nèi)各家醫(yī)院相互競爭，有助于提高醫(yī)療服務(wù)效率，如果存在不規(guī)范競爭的醫(yī)院，醫(yī)院之間不能相互有效監(jiān)督，或醫(yī)保監(jiān)管不到位，就會出現(xiàn)“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象，對于醫(yī)療規(guī)范的醫(yī)院就不公平。因此，DRG/DIP付費下，就是要充分發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部人控制機制，才能有效防范“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象發(fā)生。
??? 第二大風(fēng)險，“預(yù)算金額不合理風(fēng)險”。DRG/DIP區(qū)域住院醫(yī)保總額預(yù)算，受籌資水平及醫(yī)保總額影響，還受外轉(zhuǎn)直報患者占比影響，因此，如何合理確定區(qū)域內(nèi)住院醫(yī)保預(yù)算，防范外轉(zhuǎn)直報患者占比過高，對區(qū)域內(nèi)DRG/DIP住院醫(yī)保總額帶來的不利影響。因此，最好的方式是基于區(qū)域醫(yī)共體醫(yī)保預(yù)算打包方式，發(fā)揮醫(yī)共體內(nèi)部人控制機制，通過轉(zhuǎn)診審批方式，提高醫(yī)療服務(wù)能力，減少外轉(zhuǎn)患者占比，增加DRG/DIP醫(yī)保預(yù)算金額。
??? 第三大風(fēng)險，“權(quán)重/分值不合理風(fēng)險”。DRG/DIP權(quán)重/分值，一般是基于前三年7:2;1次均歷史醫(yī)療費用測算得來，因醫(yī)療收費價格的不合理，以藥補醫(yī)、以檢查補醫(yī)、以耗材補醫(yī)，導(dǎo)致醫(yī)療費用虛高情況，特別是隨著藥品耗材集采推行及醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，測算基礎(chǔ)發(fā)生較大變化，DRG/DIP權(quán)重/分值不合理風(fēng)險大大提高。如何順應(yīng)新形勢，重新測算權(quán)重/分值，防范因權(quán)重/分值不合理帶來的較大風(fēng)險。
??? 第四大風(fēng)險，“費率/點值貶值過快風(fēng)險”。DRG/DIP費率受預(yù)算總額、區(qū)域DRG/DIP總權(quán)重\總分值等多方面影響，特別是DRG/DIP落地推行，許多地方采集的是疫情期間的數(shù)據(jù)，導(dǎo)致測算沒有考慮到疫情后的就醫(yī)需求反彈，以及人口老齡化加速，醫(yī)院惡性競爭的現(xiàn)實變化，造成DRG/DIP費率/點值貶值過快，從而引發(fā)醫(yī)院經(jīng)濟運營風(fēng)險加大。因此，醫(yī)院不僅需要關(guān)注自身的DRG/DIP運營狀況，還要洞悉區(qū)域內(nèi)醫(yī)院DRG/DIP運營的情況，知己知彼才能百戰(zhàn)百勝。
??? 第五大風(fēng)險，“醫(yī)保虧損消化風(fēng)險”。DRG/DIP付費下，一些醫(yī)院出現(xiàn)了較大醫(yī)保虧損，從醫(yī)保角度來說可能整個區(qū)域核算醫(yī)院醫(yī)保是不虧損的，但是對每家醫(yī)院的影響確不同，DRG/DIP市場競爭機制決定“優(yōu)者更優(yōu)、弱者更弱”，對于醫(yī)療服務(wù)能力不高、管理基礎(chǔ)薄弱的醫(yī)院來說，導(dǎo)致的醫(yī)保虧損金額較大，消化困難。因此，醫(yī)院需要以DRG/DIP付費為契機，加強內(nèi)部風(fēng)險排查，推動醫(yī)院降本提質(zhì)增效，才能實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
??? 第六大風(fēng)險，“醫(yī)療缺失風(fēng)險”。DRG/DIP支付模式下，防止“醫(yī)療過度”作為其中重要的改革目標，在DRG/DIP預(yù)付費相對穩(wěn)定的情況下，醫(yī)院成本控制意識明顯提高，可能過分追求醫(yī)保結(jié)余，該做的項目和檢查沒有做，把本來一次可以治療的疾病分解幾次住院，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)不足，從而導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量隱患，不該出院的提前出院，應(yīng)該作為重點關(guān)注的。
??? 第七大風(fēng)險，“低碼高編風(fēng)險”。“低碼高編”主要通過調(diào)整疾病主診斷與手術(shù)操作代碼、虛增診斷、虛增手術(shù)、虛增次要診斷等方式使病例進入高權(quán)重和分值DRG/DIP病種，獲得較好的醫(yī)保支付結(jié)算。“低碼高編”作為“欺詐騙保”打擊的重點，因此，醫(yī)院需要加強低碼高編風(fēng)險識別，規(guī)避法律風(fēng)險。
??? 第八大風(fēng)險，“高碼低編風(fēng)險”。“低碼高編”被界定為“欺詐騙保”，為了風(fēng)險防范，一些醫(yī)院或醫(yī)生采取“高碼低編”不當獲利，目前關(guān)注度還不高，主要是由于DRG/DIP付費政策缺陷導(dǎo)致的“逆向選擇”。按照欺詐騙保定義可以列入騙保，因此，醫(yī)院要加強內(nèi)部控制，防范法律風(fēng)險。
??? 第九大風(fēng)險，“推諉患者風(fēng)險”。DRG/DIP支付模式下，為了過分追求“醫(yī)保結(jié)余”，絕大多是小病擠壓費用比較容易產(chǎn)生結(jié)余，大病擠壓費用相對困難追求結(jié)余的可能性也會降低。醫(yī)生更加傾向在“0.3/0.5-1”之間思考，對于超過1的就不會帶來結(jié)余。因此，醫(yī)院要防止影響醫(yī)生接診大病意愿不高甚至推諉患者，影響醫(yī)院學(xué)科建設(shè)，進而影響醫(yī)院質(zhì)量品牌。
??? 第十大風(fēng)險，“低標入院風(fēng)險”。DRG/DIP支付模式下，需要有患者基礎(chǔ)入院患者量才可能獲得醫(yī)保收入。絕大多數(shù)醫(yī)院都會有入院單項績效激勵的政策，就是為了提高入院率增加醫(yī)保收入。DRG/DIP付費模式下醫(yī)院更加關(guān)注“搶工分”，如果醫(yī)療服務(wù)能力不足，搶不到“高點數(shù)/分值”的病種，搶“低點數(shù)/分值”的病種，甚至低標入院“造點數(shù)/分值”，否則，在同場競技中會被競爭淘汰出局。
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??? DRG/DIP付費下醫(yī)院十大內(nèi)控措施
??? DRG/DIP支付方式改革，推動醫(yī)院粗放式增收發(fā)展模式，向內(nèi)涵質(zhì)量增效發(fā)展模式轉(zhuǎn)型，在有限的醫(yī)保基金資源下，醫(yī)院既要保證醫(yī)療質(zhì)量安全，還要獲得合理的收益，還要讓患者滿意，賦能推動醫(yī)院加強內(nèi)部控制管理，才能順應(yīng)DRG/DP支付方式改革的大趨勢。
內(nèi)部控制措施一：費用路徑QE值分析 推動臨床路徑規(guī)范“醫(yī)療服務(wù)行為”
??? DRG/DIP付費下，按照分組規(guī)則基于前三年的病組次均醫(yī)療費用與平均次均費用的比值關(guān)系，統(tǒng)一標化為DRG/DIP權(quán)重/點數(shù)/分值。計算公式為:
??? 某DRG/DIP權(quán)重/點數(shù)/分值=該DRG/DIP前三年次均費用（7、2、1）/前三年平均出院者次均費用（7、2、1）×100（1000）
??? 從公式可以看出，DRG/DIP權(quán)重/點數(shù)/分值代表著區(qū)域平均水平，與費率/點值相乘即為次均平均費用，也就是區(qū)域行業(yè)費用標桿（目標）值。
??? 醫(yī)院按照區(qū)域DRG/DIP權(quán)重/點數(shù)/分值與費率/點值相乘，求出各DRG/DIP次均費用，作為區(qū)域行業(yè)費用標桿（目標）值，把本院的各DRG/DIP次均費用，與其比較測算QE值，以費用路徑為內(nèi)控措施，倒推臨床路徑管理，推動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
??? DRG/DIP的QE值測算=本院的DRG/DIP次均費用/區(qū)域的DRG/DIP次均費用
??? QE值大于1，表明醫(yī)院DRG/DIP次均費用與區(qū)域平均水平相比，處于中間靠下水平，資源消耗大，有一定下降空間。
??? QE值小于1，表明醫(yī)院DRG/DIP次均費用與區(qū)域平均水平相比，處于中間靠上水平，資源消耗適宜，單與區(qū)域更低的資源消耗，還是有一定的下降空間。
??? 總之，通過費用路徑QE值分析，為推動臨床路徑管理提供了決策參考數(shù)據(jù)支持，有利于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，努力降低醫(yī)療資源耗費，提高運營效率。
內(nèi)部控制措施二：算清DRG/DIP覆蓋率推動“開源”
??? DRG/DIP付費下，醫(yī)院首先通過對本院及科室所看病種與區(qū)域DRG/DIP比較，要算清覆蓋率，查擺醫(yī)院學(xué)科發(fā)展的不足。計算公式：
??? DRG/DIP覆蓋率=本院（科室）DRG/DIP病組數(shù)/區(qū)域DRG/DIP病組數(shù)×100%
??? 結(jié)合三級公立醫(yī)院等級評審的要求，核算ICD-10\ICD-9-CMI3覆蓋率，分析醫(yī)院學(xué)科病種能力的不足。
??? 對于不能診治的病組，就是醫(yī)院需要加強學(xué)科建設(shè)重點關(guān)注的，努力提高醫(yī)療服務(wù)能力，加強病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，提高醫(yī)療服務(wù)的廣度，實現(xiàn)為醫(yī)院“開源。”
內(nèi)部控制措施三：算清DRG/DIP預(yù)算收入與醫(yī)保盈虧賬合理“降本”
??? DRG/DIP付費下，猶如給每個病組設(shè)置的收入的封頂線，醫(yī)保資金有限性決定，醫(yī)院實際醫(yī)療費用消耗，與醫(yī)保結(jié)算的比例是多是少，決定了醫(yī)院付出與投入能得多少的補償。
??? DRG/DIP預(yù)算收入=DRG/DIP病組數(shù)量×DRG/DIP權(quán)重/分值×DRG/DIP費率/點值×機構(gòu)系數(shù)
??? 從這個公式可以看出，DRG/DIP病組數(shù)量多少，高低權(quán)重/分值病組占比結(jié)構(gòu)，醫(yī)院可以控制，DRG/DIP費率/點值和機構(gòu)系數(shù)，醫(yī)院不可控。因此，醫(yī)院應(yīng)加強DRG/DIP病組數(shù)量與高低權(quán)重/分值病組占比結(jié)構(gòu)的內(nèi)部控制，才能提高醫(yī)院的效益。
??? DRG/DIP醫(yī)保盈虧=DRG/DIP實際醫(yī)療費用-DRG/DIP預(yù)算收入
??? 從公式可以看出，大于1，醫(yī)院會出現(xiàn)醫(yī)保盈余，小于1，醫(yī)院會出現(xiàn)醫(yī)保虧損。通過醫(yī)保盈虧核算，為醫(yī)院合理降低成本提供的參數(shù)。
內(nèi)部控制措施四：用藥分析優(yōu)化合理用藥降低“藥占比”
??? 在DRG/DIP付費資金有限的條件下，收入結(jié)構(gòu)調(diào)整就成為重中之重，藥品作為收入中占比較大的組成部分，如何合理降低藥占比，需要內(nèi)部控制發(fā)力。
??? 各DRG/DIP藥占比=各DRG/DIP藥品收入/該DRG/DIP醫(yī)療收入×100%
??? 此時計算的藥占比與平時計算的有所差異，不是平均藥占比，是基于細化到每個DRG/DIP病組的藥占比，這樣計算更加合理，不受病種結(jié)構(gòu)變化影響，更加有利于加強內(nèi)部控制。
??? 降低藥占比內(nèi)部控制主要指標包括，基藥使用率、集采藥品使用率、抗菌素使用強度等，可以通過同病種，不同醫(yī)生的用藥行為對比分析，找到合理用藥方法，實現(xiàn)降低藥占比的目的。
內(nèi)部控制措施五：耗材分析優(yōu)化合理用材降低“耗占比”
??? 同理，在DRG/DIP付費資金有限的條件下，如何降低耗占比，同樣需要以DRG/DIP付費為契機，加大內(nèi)部控制。
??? 各DRG/DIP耗占比=各DRG/DIP耗材收入/該DRG/DIP醫(yī)療收入×100%
??? 各DRG/DIP耗占比=各DRG/DIP耗材收入/該DRG/DIP執(zhí)行醫(yī)療收入×100%
??? 此時計算的耗占比與平時計算的有所差異，是基于細化到每個DRG/DIP病組的耗占比，既要算收入占比，同時，分母是以本病種的執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)收入，這樣計算更加合理，不受醫(yī)技檢查收入和藥品收入的變化影響，更加有利于加強內(nèi)部控制。
??? 降低耗占比內(nèi)部控制主要指標包括，DRG/DIP耗占比、集采耗材使用率等，可以通過同病種，不同醫(yī)生的耗材行為對比分析，找到合理用材方法，實現(xiàn)降低耗占比的目的。
內(nèi)部控制措施六：醫(yī)技檢查分析合理醫(yī)技檢查降低“醫(yī)技檢查占比”
??? 傳統(tǒng)按照項目付費下，由于醫(yī)療服務(wù)價格定價不合理，醫(yī)院需要通過多做醫(yī)技檢查予以彌補。防御性醫(yī)技檢查是指，醫(yī)生為了防范醫(yī)療風(fēng)險擴大的醫(yī)技檢查，為了降低藥占比和耗占比，需要擴大分母增加的過度醫(yī)技檢查，為了彌補醫(yī)療服務(wù)項目價格不合理增加的醫(yī)技檢查收入，為了提高績效工資增加的過度醫(yī)技檢查收入。
??? DRG/DIP付費下，防御性的醫(yī)技檢查收入，在預(yù)付費機制下也成為了醫(yī)院的成本。如何合理檢查，降低醫(yī)技檢查占比，同樣需要內(nèi)部控制發(fā)力。
??? 降低醫(yī)技檢查占比內(nèi)部控制方法，DRG/DIP付費下，改變績效激勵模式，堅決切斷與醫(yī)技檢查收入掛鉤的關(guān)系，既可防范不與收入掛鉤的政策風(fēng)險，還可以防范過度醫(yī)技檢查給醫(yī)院帶來的經(jīng)濟風(fēng)險。參照臨床路徑合理醫(yī)技檢查，設(shè)置DRG/DIP病組醫(yī)技檢查占比評價指標，考核醫(yī)技檢查互認指標等。
內(nèi)部控制措施七：提高病案首頁質(zhì)量“入對組”
??? DRG/DIP付費與項目付費不同，項目付費按照住院收費結(jié)算清單為依據(jù)，DRG/DIP是基于病例首頁為依據(jù)，因此，對病例首頁質(zhì)量要求較高，需要入對組，準確、完整地填寫病例首頁，確保病例分組正確，才能獲得較好的醫(yī)保結(jié)算補償。病歷首頁的質(zhì)量在DRG/DIP付費中顯得尤為重要，對績效國考也非常重要，7個國考指標來源于病歷首頁。所以，醫(yī)院要加強病歷首頁內(nèi)部控制。
??? 加強病歷首頁內(nèi)部控制的主要方法，第一，加強對病案管理人員的培訓(xùn)，確保他們熟悉DRG/DIP付費規(guī)則，準確地為患者分配合適的病例組。第二，加強對病案質(zhì)量的審核，確保病歷首頁信息的準確性和完整性。第三，診斷清入對組，主要診斷和次要診斷要合理，要入對組，不能為了獲得較好的醫(yī)保結(jié)算補償，沒有診療記載下診斷。第四，績效考核配套，建立完善的內(nèi)部考核機制，將DRG/DIP付費與醫(yī)務(wù)人員績效考核相結(jié)合，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高病歷首頁質(zhì)量，促使他們關(guān)注醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)效率。
內(nèi)部控制措施八：管理關(guān)口前移醫(yī)生端促進“提質(zhì)”
??? DRG/DIP付費基于細化到每個患者，每個患者對應(yīng)每個主診醫(yī)師，管好醫(yī)生的“一支筆”，對于DRG/DIP管理具有關(guān)鍵的作用。因此，DRG/DIP付費下，要內(nèi)部控制管理關(guān)口前移到醫(yī)生端。
??? 醫(yī)生端內(nèi)部控制主要方法涵蓋，要讓醫(yī)生清楚了解DRG/DIP權(quán)重/分值，了解DRG/DIP預(yù)算收入、清楚QE值分析差距、關(guān)注醫(yī)療費用合理化、合理用藥、合理用材、合理醫(yī)技檢查。強化提高醫(yī)療服務(wù)收入占比，加大病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，促進診療水平提升，實現(xiàn)“提質(zhì)”提高醫(yī)院運營質(zhì)量效益。
內(nèi)部控制措施九：算清DRG/DIP成本賬及盈虧賬實現(xiàn)“降本增效”
??? DRG/DIP付費下，要算清醫(yī)療成本賬，還要分析真實的醫(yī)療盈虧，為分析DRG/DIP病種價值管理提供數(shù)據(jù)支持。
??? DRG/DIP病種價值管理，包括臨床價值（RW/CMI值）、醫(yī)療附加值（醫(yī)療盈虧）、社會價值（病種聚合度）、患者價值（患者自付水平、患者滿意度），開展“波士頓”四象限綜合分析，確定“戰(zhàn)略病種、優(yōu)勢病種、適宜病種、劣勢病種”，為學(xué)科建設(shè)及病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，以及績效考核提供參考依據(jù)。
部控制措施十：加強DRG/DIP信息化建設(shè)支持內(nèi)部控制“智能化”
??? 傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)收費方式主要以項目付費為主，而DRG/DIP付費機制則是以病歷為基準，將疾病診斷和治療過程劃分為不同的病組或病種，從而實現(xiàn)醫(yī)療費用的打包支付，需要提高病案管理水平，確保病案數(shù)據(jù)的準確性、完整性和及時性。此外，還需加強醫(yī)療質(zhì)量控制和成本管理，以提高醫(yī)療服務(wù)效率和降低醫(yī)療成本。DRG/DIP基于大數(shù)據(jù)分析原理的付費機制，對醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析與應(yīng)用提出了新的挑戰(zhàn),對醫(yī)院的風(fēng)險管理能力提出了更高的要求。需要醫(yī)院加大信息化建設(shè)，通過信息化智能化支持內(nèi)部控制，借助大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，深入挖掘病案數(shù)據(jù)中的信息，包括對疾病分類、手術(shù)編碼、醫(yī)療費用等數(shù)據(jù)的深入分析，以實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院效益。同時，醫(yī)院還需不斷優(yōu)化數(shù)據(jù)采集、存儲、處理和分析等環(huán)節(jié)，確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。信息化支出對患者的醫(yī)療成本和風(fēng)險進行精細化管理，在信息化建設(shè)中，通過智能化建立健全的內(nèi)部控制風(fēng)險管理體系，包括對病案數(shù)據(jù)、醫(yī)療費用、臨床路徑等方面的實時監(jiān)控和分析。通過對風(fēng)險因素的識別和評估，醫(yī)院可以提前采取措施，降低醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療安全。
??? 總之，DRG/DIP支付方式改革，對醫(yī)院粗放管理挑戰(zhàn)無比，因此，只有加強內(nèi)部控制，堵塞跑冒滴漏，才能獲得較好的醫(yī)保結(jié)算率，才能確保醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展可持續(xù)。