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???????? 國家衛生計生委高度重視浙江省中醫院醫源性艾滋病病毒感染事件。接報后，國家衛生計生委主任李斌等負責同志立即批示責成當地了解情況，查清原因，對患者迅速進行檢測，及時采取應急預防措施，全力進行阻斷和診治，對責任人依法依規嚴肅處理。
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??? ?? 2 月 3 日、12 日，李斌先后主持召開專題會議，指出醫療安全關系群眾生命健康，容不得半點麻痹疏忽。要本著對人民健康高度負責的態度，高度重視事件處置工作，加強對當地的指導和督促，組織專家細化診療方案，盡最大努力減少傷害。對負有責任的單位和人員絕不姑息，依法依規嚴肅處理和問責。并要求舉一反三，正視問題，進一步加強全國醫療機構內部管理，嚴密制度，狠抓落實，嚴格規范操作。
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????? ?1 月 31 日、2 月 7 日，國家衛生計生委副主任、國家中醫藥局局長王國強帶領國家衛生計生委、國家中醫藥局有關司局負責同志趕赴浙江進行督導調查，了解并指導浙江省開展事件處置工作，提出督導要求。近日，國家衛生計生委、國家中醫藥局將再次派出聯合督查組，赴浙江督查事件調查處理。
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?????? 針對近期發生的醫療安全事件，2 月 4 日和 10 日，我委兩次組織專家進行專題研究，深刻分析事件原因。專家認為，事件發生的主要原因是個別醫療機構及醫務人員醫療安全意識缺失，醫院感染防控管理制度不健全、制度規范落實不力，沒有嚴格遵守技術規范和標準化操作規程開展診療工作。
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??????? 應當進一步落實醫療機構主體責任，完善管理機制，加強安全隱患排查，加大全員培訓教育力度，切實保障患者健康權益。同時，國家衛生計生委辦公廳和國家中醫藥局辦公室分別向全國印發了《關于進一步加強醫療安全管理和風險防范工作的通知》。
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?????? ?2 月 7 日，國家衛生計生委召開由全國各省、市、縣三級衛生計生委相關工作負責同志和全國二級以上醫院院長參加的視頻會議進行部署。要求各級衛生計生行政部門和醫療機構切實提高醫療安全意識，深刻汲取教訓，落實醫療安全質量主體責任，加強制度建設，突出管理重點，進一步加強醫療安全管理和風險防范工作。
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??????? 各級衛生計生行政部門和辦醫主體要切實履行監管職責，建立醫療安全責任追究機制，加大監管工作力度。同時，開展醫療安全專項整頓活動，針對質量、安全和服務中存在的突出問題和薄弱環節，全面整頓質量安全風險并持續改進，切實保障人民群眾健康。
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?????? 回顧
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?????? ?浙江通報重大醫療事故：5 名患者不幸感染艾滋病【浙江通報一起重大醫療事故：交叉感染導致治療者存在感染艾滋病風險】1 月 26 日，浙江中醫院一名技術人員違反「一人一管一拋棄」操作規程，在操作中重復使用吸管造成交叉污染，導致部分治療者感染艾滋病病毒，造成重大醫療事故。經疾控機構檢測，確診 5 例。目前公安機關已立案偵查。
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??????? 浙江省衛計委對此高度重視，迅速成立調查處置領導小組及專家工作組，立即組織有關單位和專家開展調查和處置工作，緊急對涉及的全部治療者進行血液篩查，并啟動相關責任人調查追責工作。
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????? 經查，此次傳染源為一名治療者在治療過程中因個人原因在醫院外感染艾滋病病毒，浙江省中醫院一名技術人員違反「一人一管一拋棄」操作規程，在操作中重復使用吸管造成交叉污染，導致部分治療者感染艾滋病病毒，造成重大醫療事故。經疾控機構檢測，確診 5 例。浙江省委、省政府高度重視，主要領導對此事多次做出指示批示，要求本著對人民健康高度負責的態度，全力做好感染者治療、關懷等工作，依法依規嚴肅查處責任人。
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????? 浙江省衛計委已組織專家根據感染者具體情況采取了規范化治療和相應的干預措施，并責成有關單位全力做好感染者的關懷和賠償等后續工作。同時，舉一反三，在全省范圍內開展醫療安全大排查，認真檢查和嚴格規范醫療操作管理，堅決防止類似事件發生。
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??????目前，有關部門已對浙江省中醫院相關責任人做出嚴肅處理：免去院長的行政職務和黨委副書記職務，給予黨內嚴重警告處分; 免去黨委書記的黨內職務和副院長的行政職務; 撤銷分管副院長職務，免去其黨委委員并給予黨內嚴重警告處分; 撤銷檢驗科主任職務; 免去醫務部主任職務; 免去院感科科長職務。直接責任人以涉嫌醫療事故罪，由公安機關立案偵查，并已采取刑事強制措施。