各市衛生局、財政局：
??? 現將《山西省新型農村合作醫療統籌補償方案（試行）》印發你們，請指導各縣（市、區）認真執行，以市為單位確定一至兩種統籌補償方案，報省衛生廳、省財政廳備案。各地在方案執行中出現的問題和建議應及時向省衛生廳農村衛生處反饋。
??? 附件：山西省新型農村合作醫療統籌補償方案（試行）
山西省衛生廳????????????????山西省財政廳
?二〇〇八年二月二十八日
??? 附件：
山西省新型農村合作醫療統籌補償方案
（試行）
??? 為進一步規范全省新型農村合作醫療統籌模式和補償方案，促進新型農村合作醫療制度健康發展，根據國務院新農合工作會議精神和衛生部、財政部、國家中醫藥管理局《關于完善新型農村合作醫療統籌補償方案的指導意見》（衛農衛發[2007]253號），經對近幾年全省各地合作醫療運行情況進行分析，結合各地區地域條件、經濟發展和農民收入水平，制定本方案。
??? 一、??提高籌資標準
??? 從2008年起，新型農村合作醫療籌資標準從人均50元提高到100元。即中央財政每人年補助40元，省市縣三級財政每人年補助不低于40元，參合農民個人繳費每人年20元。原則上省、市、縣三級財政按20︰10︰10補助，其中人均財力相對較高的縣（市、區）按16︰10︰14補助；國定貧困縣按照24︰10︰6補助，其它縣（市、區）按照20︰10︰10補助。
??? 二、規范統籌模式
??? 2008年起，我省將新型農村合作醫療統籌模式規范為兩種：
?? （一）大病統籌＋門診家庭賬戶
?? （二）大病統籌＋門診統籌
??? 各縣（市、區）可結合實際，在上述兩種模式中選擇一種。鼓勵有條件的縣（市、區）選擇大病統籌＋門診統籌模式進行試點，探索和積累經驗，在試點基礎上逐步推廣。
??? 三、合理分配基金用途
??? 實行大病統籌加門診家庭賬戶的地區，合作醫療基金用于建立大病統籌、門診家庭賬戶和風險基金；實行大病統籌加門診統籌的地區，合作醫療基金用于建立住院統籌、門診統籌和風險基金。合作醫療基金不得再單獨設立其他基金。
?? （一）門診家庭賬戶基金
?? ?門診家庭賬戶基金主要用于本人及其家庭參合成員的門診醫藥費補助，也可用于支付住院患者自付費用以及開展健康體檢。建立門診家庭賬戶的地區，門診家庭賬戶基金按個人籌資額的60%提取。家庭賬戶基金結余可結轉下年繼續使用，但不能用于抵繳下年度個人參合費用。
?? （二）門診統籌基金
??? 門診統籌基金主要用于參合農民門診醫藥費用補償，也可適當用于開展健康體檢。具體補償方案由市級新農合管理部門制定。
?? （三）大病統籌基金
??? 大病統籌基金包括住院統籌基金、大額門診統籌基金（部分病種）和正常產住院分娩補助基金三部分。主要用于參合農民住院補償、大額門診補償（部分病種）、正常產住院分娩補助等。具體分配比例在各市新農合管理部門指導下由各縣（市、區）根據具體情況確定。
?? （四）風險基金
??? 風險基金是專項儲備資金，主要用于彌補合作醫療基金非正常超支的合作醫療基金臨時周轉困難等。風險基金分年度從合作醫療基金中按比例提取。原則上，第一年按當年籌資總額的5％提取，以后每年按當年籌資總額的3％提取。風險基金的規模應保持在年籌資總額的10％，達到規定規模后不再繼續提取。風險基金管理辦法由省級財政、衛生部門另行制定。
??? 四、調整大病補償方案
?? （一）進一步規范住院補償方案。2008年起，全省住院統籌補償方案，統一實行分級不分段，適度提高補償比例。
??? 1、起付線：
??? 原則上不設零起付。同一參合農民同年度在縣域內定點醫療機構再次住院的，應再次扣除起付線費用。在一年內因同一種疾病連續轉院治療時，只需計算其中最高級別醫院的一次起付線。兒科住院的，報銷起付線在同級定點醫院報銷起付線基礎上降低50%。
??? 2、封頂線：每人每年3萬元。不分醫療機構級別，全年累計計算（包括住院補償、大額門診補償、正常產住院分娩補助和住院二次補償等）。
??? 3、起付線及補償比例方案：
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?
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方案一
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方案二
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方案三
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?
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起付線
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補償比
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起付線
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補償比
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起付線
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補償比
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鄉級
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?50
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75%
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50
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80%
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100
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75%
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縣級
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200
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65%
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250
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70%
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300
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65%
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市級
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800
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45%
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900
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50%
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1000
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40%
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市以上
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1500
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40%
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1500
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45%
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1500
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35%
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??? 各縣（市、區）可結合實際，在上述方案中選擇一種。
?? （二）正常產住院分娩實行定額補償。參合孕產婦正常產住院分娩，根據各縣經濟狀況可按每人次分娩200元或300元的標準定額補助。開展“降低孕產婦死亡率和消除新生兒破傷風項目”的縣（市、區），孕產婦住院分娩要先執行項目規定的定額補助政策，再由合作醫療基金按規定給予補償。但合計補助額不得超過其實際住院費用。
?? （三）實行部分病種大額門診醫藥費用補償。對于參合農民部分病種發生的大額費用按比例給予補償，以增加新農合的受益面和受益程度。省衛生廳制定總體方案，各市結合實際制定實施細則，報省衛生廳備案。
?? （四）不宜常規開展住院二次補償
??? 二次補償僅限于第一年新啟動縣。各地應科學確定新農合住院補償方案，立足一次補償到位，不宜把二次補償作為常規性的補償模式。確需開展二次補償時，補償方案須報市級新農合管理部門審核，由縣級合作醫療管理委員會批準，向社會公示和廣泛宣傳后方可實施，二次補償應于當年年底前完成。
??? 制定二次補償方案，應以科學性、普惠性為原則，主要對當年得到大病補償的農民普遍進行再次補償，不能只對少數人進行補償。通過二次補償調節，年度內統籌基金總額結余率一般應不超過15%。
??? 五、完善轉診和結算辦法
?? （一）建立縣域內住院直接補償制度。農民在本地縣、鄉定點醫療機構就診，不需辦理轉診手續，醫療費用補償采取由定點醫療機構墊支或現場報銷的方式。
?? （二）簡化縣外轉診和報銷補償程序，參合農民在縣外住院實行備案制度。省、市兩級衛生行政部門按照程序，審批確定省、市兩級定點醫療機構，規范農民縣外就醫行為，控制醫藥費用不合理增長；各市應加快進度，完善市級定點醫療機構醫療費用直接減免措施，力爭2008年底實現農民在市域內住院直接減免。在一些農民工集中生活的城鎮地區，農民工輸出地合作醫療管理機構應與輸入地有關部門協商，指定參加合作醫療農民工就診的定點醫療機構，并簽訂協議，方便農民工就近看病就醫，為外出務工的農民提供良好服務。縣外就醫的參合農民，出院后應及時到經辦機構辦理報銷補償手續，特殊情況不應超過3個月。縣級經辦機構要制定方便參合農民的轉診備案辦法和醫療費用報銷補償程序，報市級新農合管理部門批準后實施。
??? 六、對新農合運行情況進行逐級指導和監督
??? 市級衛生行政部門和新農合管理機構要結合本地區實際，指導各縣（市、區）合理選擇統籌模式和補償方案。
??? 各縣（市、區）統籌補償方案須報市級衛生行政部門審核批準，并報省衛生廳備案。
??? 各地要認真學習和執行新農合有關政策和規定，本方案試行情況要及時總結和報告。各級衛生行政部門要切實負起責任，加強管理和監督，確保新型農村合作醫療制度健康穩定發展。