??? 從2016年開始，醫改將醫保推向控制醫療費用過快增長的前線。
??? 今年2月，財政部、人社部和國家衛計委聯合發布《關于加強基本醫療保險基金預算管理發揮醫療保險基金控費作用的意見》，提出全面改革醫保對公立醫院的支付方式，從“先花錢再付錢”的不限額后付轉向“先付錢再花錢”限額預付。
??? 在“后付時代”，福建、浙江、廣西等地紛紛使用醫保智能審核系統，借助系統逐一審查醫生處方，防范過度處方浪費醫保基金。
??? 從“后付”轉向“預付”，各醫改試點開始探索按病種“打包”限額預付。這種“打包”預付的精髓就在于為每一個病種設置醫保支付限額，“超支自負”的緊箍咒使醫院和醫生必須想辦法將費用控制在限定額度內。
??? 但能夠一步到位將所有疾病全面“打包”預付，以便控費的案例非常罕見。這是因為“打包”預付主要的兩種操作方式——按病種付費和按疾病診斷分組付費（DRGs）各有操作難度。
??? 浙江金華已從2016年7月開始，將所有疾病都納入“打包”預付范圍，目前已初見控費實效。
??? 但21世紀經濟報道記者在金華實地探訪的過程中也發現，由于“打包”規則與臨床實踐多有不符，且調試期間醫保與試點醫院溝通不夠順暢、“打包”調試不及時，在醫生群體中也有疑慮。
??? 疾病“打包”的前提
??? 將疾病診療過程“打包”是限額預付的前提。
??? 金華市社會保險事業管理局副局長邵寧軍告訴21世紀經濟報道記者，金華目前已按照國際通行的標準，根據市區42家住院定點醫療機構前18個月21萬余住院患者的病例數據，將發生的所有疾病“打包”成595個付費病組。
??? 金華采用的是按照疾病診斷、病發癥合并癥、發生費用、病人年齡等因素打包疾病診療過程的按疾病診斷分組付費（DRGs）。
??? 目前采用上述方式打包疾病診療過程的嘗試不多。
??? 其中，北京于2011年開始實施改革。據悉，北京市衛生局首先選擇了6家三甲醫院暫定108個DRGs組，以常見病例為主，大約占到醫院住院病例的40%。此外，較早實現這種疾病打包方式的就是福建三明。
??? 其他的醫改試點嘗試支付制度改革時，主要以按病種付費為主。與北京、三明和金華依據綜合因素最終打包的方式不同，按病種付費的主要打包依據就是疾病的臨床診斷。
??? 清華大學醫療服務治理研究中心主任、美國約翰·霍普金斯大學公共衛生學院特聘教授楊燕綏告訴21世紀經濟報道記者，單一的打包標準決定了這種打包方式將會產生十幾萬甚至數十萬的病種。
??? “因為合并癥并發癥的發生、組合有無限的可能，人力很難窮盡。”楊燕綏說。
??? 因此，在實踐中，各地主要選擇臨床路徑清晰、并發癥合并癥較少的疾病打包。21世紀經濟報道記者觀察發現，在國家衛計委的歷次地方醫改新聞發布中，單病種、多病種分組數未突破1000個。
??? “如果是按病種付費，最終只打包了幾百個病種，數量還是太少了。”楊燕綏認為，基于臨床病例確定病種數的工作很難窮盡，管理成本太高，按病種付費可行性差。
??? 各地選擇以按病種付費而非按DRGs付費為切入口突破限額預付，主要還是因為后者的操作基礎不足。這種付費方式要求較高的信息化程度為數據分析提供支撐，也要求醫院規范管理疾病檔案，為疾病分組提供清晰、準確的依據。
??? 但目前信息化程度較高的醫院集中在東部地區，而病案規范管理不到位也是多數醫院的共同問題。
??? “點數法”分配醫保基金
??? 疾病打包以后，確定這個病組價格的依據就不再是醫院診療過程的實際成本，那么病組價格該如何確定？
??? 邵寧軍告訴記者，病組價格由病組成本水平和各個醫院的成本水平以及當年醫保支出基金預算動態形成，這套動態價格形成機制被稱為“點數付費法”。
??? 記者了解到，金華市的當年醫保支出預算本身就是動態形成的。其中，金華上一年的參保人員住院實際基金報銷額為基數，按照確定的增長率預算當年基金總額。
??? 據金華市人力資源和社會保障局副局長周燕祥介紹，基金支出的增長率則是根據當地GDP發展水平、市區住院人數增長情況、物價指數以及浙江省下達的醫療總費用增長率控制目標確定的。
??? 預算基金依據“超支醫院共擔，結余醫院共留”的原則在市內醫院間分配。
??? 事實上，“超支自負，結余歸己”是醫保推動醫院控費的常見方式，在安徽天長的緊密型醫聯體中，醫保是將基金按比例分配給醫聯體，再由醫聯體內部以“結余歸己”的原則分配，進而達到控費目標。
??? 但也有醫改試點擔心利益共享的緊密型醫聯體會使基層醫療機構變成大醫院的門診，從而弱化其公共服務職能，因而對天長的緊密醫聯體持保留態度。
??? 金華“結余歸己”的優勢在于它不需要組建醫聯體，而是通過類似工分制的“點數法”將各個醫院的工作量及費用與醫保基金大盤勾連起來，動態分配醫保基金。
??? 據邵寧軍介紹，金華醫保首先根據前18個月的醫院診療成本確定每個病組的基準點數，確定的方法是用某一病組在所有醫院的平均費用除以所有病組病例的平均費用。第二步是確定各個醫院的成本系數，具體方法是用醫院某個病組的平均費用除以所有醫院某病組的平均費用。第三步是基準點數與成本系數相乘，就是醫院收治某一病組病人所能獲得的點數。
??? 595個病組都按照上述方法確定。每個醫院的服務總量就通過點數和來反映。而所有醫院的點數和就是全市的服務總量。全市的點數和除以當年基金支出預算，就是每個點的價值。每個點的價值再乘以該院的點數和，就是該院最終所能獲得的醫保基金。
??? 以體現服務總量的點數為基金分配和聯動核心，難以體現對規范醫療和院內控費效率的評價。金華對此引入了點數調整機制，將醫保對質量、滿意度、控費等考核結果與點數核算直接掛鉤。
??? 據邵寧軍介紹，年度考核低于85分的，每低1分，就從總點數中扣除0.5%，作為激勵點數。考核結果高于90分的前三個醫療機構，按照服務點數權重比例分配激勵點數。
??? 記者從金華市社保局獲悉，改革從2016年7月1日啟動，運行半年，試點醫院的住院費用增長率同比下降4個百分點。
??? 此外，2016年金華市區社保基金支出增長率約為7.5%，與GDP發展水平相當，較前三年平均增長率下降7.5%，與改革前比較，節約支出674萬元。
??? 邵寧軍告訴記者，改革后的2016年7月到12月，金華次均費用基本實現零增長，部分試點醫院為負增長。從分組情況來看，214個DRGs組別費用下降，總體降幅為16.58%。
??? “虧損”的科室
??? 21世紀經濟報道記者探訪金華市中心醫院發現，改革在醫生中仍有疑慮。
??? 醫保科主任王曉影告訴記者，醫院認同控費大方向，也認為改革有助于醫院規范管理，但問題在于疾病分組的結果與臨床規范不符，不能完全體現醫院的成本。
??? 金華市中心醫院血液科和重癥醫學科是對改革反應較為強烈的科室。
??? “現在病人只要治療不順利我就特別擔心，想把他轉到其他醫院去。”血液科主任何佳告訴記者。
??? 何佳說的“不順”是指病人病程較長，不能盡快出院。他們發現按照現有的改革，病人并發癥越嚴重，科室“虧”得越厲害。
??? 重癥科主任陳琨分析，目前分組的主要依據是病案首頁診斷和主要診療操作。他發現，在分組和核定費用時，主診斷占的比重過大，第二、第三診斷權重不能充分體現。
??? “本來是做膽囊炎手術，后來又出現了膽瘺，需要手術，后面這個費用才是更高的。”陳琨舉例說。
??? 陳琨還發現，現有的分組不能很好地體現病程長短。他以重癥科顱腦損傷病人為例，這樣的病人需要較長時間的伴呼吸支持，而同樣是使用呼吸機，在一般的神經內科和外科只需要一兩天就撤掉了，費用能控制在較低水平，但到了重癥組，情況就完全不同。
??? “除了病情、治療以外，能否把時間作為一個權重系數測算？”陳琨建議。
??? 何佳告訴記者，改革實行以來，血液科因為病人病程長而成為虧損最嚴重的科室。
??? “分組的時候，我發現有并發癥的病人費用反而比沒有并發癥的病人低，帶來的虧損更少，我百思不解，后來明白是因為死亡更快，反而減少了科室的虧損。”何佳說。
??? “我們現在要當經濟學家，還要研究各項政策規定的這個數據、那個數據，還要依據病人實際經費情況量身定做，確實非常痛苦。什么時候中國的醫生能夠沉下心來只從病情出發跟病人溝通，那是我們最大的幸福。”陳琨告訴記者。
??? 對于分組不符合臨床實際的病案反饋，邵寧軍表示在情理之中。他向記者展示的數據顯示，目前病案條數反饋率已經從首月的1.53%上升至4.02%，經復議調整分組的調整率從首月的37.64%上升至50.54%，但反饋率和調整率從10月起增長速度放慢。
??? “預計經一段時間運行后，反饋率和調整率將達到峰值，然后開始下降。”邵寧軍說，這種運行情況說明醫院對病案問題的重視程度不斷提高，對病案管理的投入不斷加大，對DRGs分組的理解更加深入，反饋意見更加準確。
??? 王曉影表示，僅（2016年）7月和8月，中心醫院的病案申訴就有200多份，其中有100多份被采納。
??? “我們過去使用智能審核系統時也適應調整了很長時間，我認為這項支付改革很有可能會持續3年到5年才能調整到位。”王曉影說，正因為如此，必須重視試點醫院對醫保的反饋意見。
??? 加速多方協作
??? 令醫保科長王曉影最不滿意的，是醫院與醫保及技術支持方的溝通不暢。
??? “以康復科的偏癱編碼規則為例，本來應該分在神經系統大規則下面，結果硬要分到癥狀與體征組別。給的理由是費用接近那個組別。分到神經系統，每一個病例醫院要虧1000元到3000元，到癥狀體征就虧1萬元到3萬元。”王曉影嘗試溝通，但對方沒能給出有說服力的分組依據。
??? 楊燕綏認為，這是臨床知識庫的建設問題。應當盡快將試點醫院的專家納入知識庫中，根據他們的意見及時調整分組。
??? “我們需要心里有個底。”王曉影關心北京已經嘗試DRGs改革的醫院當時的調試、反饋周期是多久。
??? 邵寧軍表示，在改革開始，就強調過雙方的溝通協作。但由于第三方服務的提供者需要時間配置人力物力，溝通問題有待加速解決。
??? 此外，邵寧軍在和醫生對話時也多次表示，醫生只需要按照自己的職責治療病人，一定不會出現虧損的情況。因為目前的虧損只是賬面虧損，到年底根據總點數真正分配醫保基金時，就會有動態的平衡。只要醫院注意控費，規范病案，最終不會出現問題。
??? 顯然，醫院作為一個要自負盈虧的經營主體，最終一定會將費用和成本控制的壓力分散到各個科室、各個醫生。
??? “我們也想只關心病人治療，但現在看來，只關心治療病人的醫生是不合格的。”金華市中心醫院感染科主任陳海君對醫保充分考慮醫療費用的自然上漲，規定增長率的做法表示贊賞，但他同時認為，在醫院必須自負盈虧的前提下，醫生考慮效益無可避免。
??? 健全基礎工作支持改革
??? “相較于按病種付費，DRGs更為先進。”楊燕綏告訴21世紀經濟報道記者，DRGs分組數一般約600個，就能覆蓋整個疾病譜，比數量龐大的病種付費更加可行。
????楊燕綏認為，基于可行性的考慮，盡管DRGs的前置條件更多，支付改革試點仍應盡快嘗試。
??? 但楊燕綏表示，阻塞按DRGs支付改革的病案規范與臨床路徑管理呼吁了許多年，醫院的改善十分有限，其原因就在于其未能與對醫院的激勵直接掛鉤，醫院缺乏改善的動力。
“去年7月1日啟動改革，從大數據分析結果來看，對病案質量，醫院合理行為有積極指導作用。”王曉影告訴記者，目前醫院臨床路徑的管理水平一般，參與按DRGs支付改革以后，醫院對臨床路徑管理的要求確有提高。
??? “這就意味著臨床路徑、病案規范和按DRGs支付改革不一定非得是先后關系。”楊燕綏說。
??? 3月30日，浙江省衛計委副主任馬偉杭告訴記者，浙江省對于醫保支付方式改革十分重視，全年年底已啟動改革工作，目前浙江各地均有試點，除了金華，還有溫州等地。
??? 馬偉杭表示，醫保支付方式改革工作的前提是從醫院內部入手，仍然要建立健全浙江省相應的（臨床路徑規范、病案管理）工作。
??? “如果這些基礎工作不事先做好準備，醫保也很難進行支付，所以我們全省正在推行。”馬偉杭表示，對于試點的評價工作，目前也在同步進行，一旦條件時機成熟，會逐步推開。