各設區市衛生局，2010年新型農村合作醫療普通門診統籌試點縣（市、區）衛生局：
??? 現將《福建省新型農村合作醫療普通門診統籌試點指導方案》印發給你們，請認真貫徹執行。本指導方案下發前已開展新農合普通門診補償工作的縣（市、區），可暫不調整實施方案，但應不遲于2011年實現與省定方案的銜接。試點過程中有何新情況、新問題，請及時告知省衛生廳農村與社區衛生處。
二○一○年八月二日
福建省新型農村合作醫療普通門診統籌試點指導方案
?? 為進一步鞏固完善新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，擴大新農合受益面，提高基金使用效益和參合農民保障水平，根據國家和省政府深化醫改工作的總體部署和省衛生廳、財政廳印發的《福建省2010年新型農村合作醫療統籌補償方案指導意見》（閩衛農社〔2009〕192號），制定本方案。
??? 一、目標任務
?? 新農合普通門診統籌，是針對參合農民住院和門診特殊病種以外的常見病、多發病門診治療所發生的醫療費用，由新農合門診統籌基金給予一定程度的補償。2010年，各設區市要選擇鄉村衛生服務網絡健全、新農合管理規范的2～3個縣（市、區）開展普通門診統籌試點。通過試點逐步積累經驗，完善補償方案。2011年新農合門診統籌覆蓋范圍擴大到全省一半以上的縣（市、區），力爭到2012年全省所有開展新農合的縣（市、區）全部開展普通門診統籌工作。
??? 二、基本原則
?? （一）以收定支，穩步提高保障水平。新農合基金在提取風險基金后，設立住院統籌基金和門診統籌基金，原則上門診統籌基金占統籌基金總額的20％。普通門診與門診特殊病種統一使用門診統籌基金，合理劃分普通門診和門診特殊病種的基金比例，原則上普通門診補償的基金比例占門診統籌基金總額的70％～80％，具體比例由縣級新農合管理委員會辦公室研究確定。普通門診補償水平要與普通門診基金規模相適應，做到以收定支、保障適度、收支平衡。
?? （二）先行試點，探索支付方式改革。普通門診統籌堅持積極穩妥原則，先行試點，在總結經驗的基礎上穩步推開。積極探索普通門診支付方式改革，鼓勵有條件的縣（市、區）實行總額預付制，對定點醫療機構實行“總額預算、分批撥付、超支不補，定期考核、違規扣減”的原則管理。
?? （三）合理定點，實行現場即時結報。縣級及縣外醫院暫不作為普通門診統籌定點醫療機構。將符合條件的鄉 鎮衛生院和村衛生所納入普通門診統籌定點醫療機構，引導病人就近就醫。普通門診統籌補償原則上實行現場即時結報，定期核算，經辦機構要盡量簡化審核報銷和結算程序。
??? 三、補償方案
??? （一）新農合普通門診實行“限額控制，比例補償”，具體補償方案由各縣（市、區）參考如下方案確定：
??? 1.普通門診補償不設起付線。
??? 2.原則上鄉、村兩級定點醫療機構實行同一補償比例，試點初期設置為30%左右，最高不超過50%。
??? 3.以戶為單位年度封頂線原則上不低于80元，戶內成員統籌使用。
??? 4.次均門診補償限額原則上不高于15元。
?? （二）探索開展“總額預付制”的縣（市、區），其補償方案應在參考上述方案的基礎上，實行“總額控制、包干使用、超支不補”，具體補償方案可參考如下方案確定：
??? 1.根據各鄉鎮參合人數、年均門診人次數、次均門診費用水平，分別測算各鄉鎮門診統籌補償年度控制總額，分月向各鄉鎮撥付門診統籌費用，并下達到各定點醫療機構包干使用。
??? 2.年度控制總額有結余的，可滾存結轉到該鄉鎮下年度使用，或由縣新型農村合作醫療委員會辦公室確定一定比例用于獎勵該鄉鎮定點醫療機構。
??? 3.年度控制總額超支的，不予以追加或調整年度控制總額，定點醫療機構不得停止參合農民普通門診費用的補償。對經調查認定需要調整年度控制總額的，在第二年予以調整。
??? 4.為有效保障參合農民門診就醫補償，縣新農合管理委員會辦公室可從門診統籌基金中提取5％的風險調劑基金，用于調劑彌補個別鄉鎮因特殊原因超支數額。
??? 5.實行“總額預付”的縣（市、區）補償方案不再設置個人或戶年度封頂線。
?? （三）普通門診統籌補償范圍包括《福建省基層醫療衛生機構用藥目錄》和《福建省鄉村醫生基本用藥目錄》內的藥品費用、門診常規治療費用及鄉級醫療機構門診常規檢查費用。各地應進一步細化藥品和診療項目規定，嚴格限制門診基金的支出范圍。
??? 四、支付結算
??? 門診統籌補償原則上實行現場即時結報，由定點醫療機構先行墊付就診病人門診醫藥費用中應由門診統籌基金補償的部分，其余部分由就診病人自付。定點醫療機構辦理現場補償時應查驗就診病人《合作醫療證》，準確核算門診總費用、可補償費用和實際補償額，如實填寫《新型農村合作醫療門診統籌補償登記表》（以下簡稱《補償登記表》），由參合就診病人簽名。并在《合作醫療證》上登記就診日期、患者姓名、初步診斷、門診總費用、可補償費用和補償金額等六項信息。
??? 參合農民可根據需要以戶為單位自主選擇一所鄉鎮衛生院和一個村衛生所作為本人（戶）的普通門診定點醫療機構。原則上一年一定，中途不予變更。
??? 鄉級定點醫療機構憑《補償登記表》和匯總表、收費票據、新農合門診統籌專用二聯處方（結算聯）、專用二聯檢查報告單（結算聯）等材料，與新農合經辦機構定期結算。村級定點醫療機構由所在鄉鎮衛生院新農合工作人員初審補償材料，初審合格的，集中上報縣級新農合經辦機構，辦理結算手續。
??? 縣新農合管理經辦機構統一印制《補償登記表》、新農合門診統籌專用二聯處方和專用二聯檢查報告單。《補償登記表》應包括以下基本信息：患者姓名、性別、年齡、合作醫療證號、住址、就診日期、初步診斷、當次門診費用、可報銷藥品費用、自付藥品費用、門診補償金額、處方號、發票號、患者聯系電話以及患者簽名欄。
????五、醫療服務與管理
??? （一）定點醫療機構資格確認
??? 1.已列為新農合定點醫療機構的鄉鎮衛生院，可直接確定為普通門診定點醫療機構。
??? 2.具備以下條件的村衛生所，可確定為新農合普通門診定點醫療機構：
?? （1）具有《醫療機構執業許可證》；
?? （2）臨床從業人員具有執業醫師或執業助理醫師資格并執業注冊，或者是已注冊鄉村醫生；護理人員應當為已注冊護士。具有執業醫師（執業助理醫師）的村衛生所可優先申請；
?? （3）房屋面積達到60平方米以上，實行“三室分開”、基本診療設施齊全；
?? （4）管理規范，看病、收費有登記，門診診療信息記錄完整；
?? （5）認真執行國家藥價政策，藥品采購、保管、使用符合法定要求；
?? （6）配置電腦并使用門診統籌信息管理系統，并與新農合管理信息系統實時聯接；
?? （7）實行鄉村管理服務一體化；
?? （8）縣級衛生行政部門確定的其他條件。
?? （二）加強普通門診費用控制
??? 1.縣級新農合經辦機構與定點醫療機構簽訂服務承諾書，適當考慮門診人次和費用增長的影響因素，合理確定次均門診費用上限控制標準和年度門診人次限額，并明確獎懲措施。對門診人次和費用控費取得明顯效果的醫療機構，可給予適當獎勵，對補償費用超過年度預算總額的醫療機構，要進行專項調查。
??? 2.嚴格控制目錄外費用，不得使用《福建省基層醫療衛生機構用藥目錄》和《福建省鄉村醫生用藥目錄》以外的藥品。對違反規定的項目和診療項目費用，門診基金不予支付，并嚴肅處理。
??? 3.縣級衛生部門配合物價部門，統一確定村衛生所藥品價格和診療項目價格的上限標準，對于違反價格規定的，門診統籌基金不予補償。
??? 六、監督管理
??? 縣級衛生行政部門和新農合經辦機構要建立健全門診統籌監督管理制度，完善處方、檢查單據、藥品價格、補償公示及定點醫療機構準入退出等各項管理制度，加強內部管理和信息化建設，確保新農合普通門診統籌工作健康開展。
?? （一）公開服務信息。定點醫療機構應將門診統籌補償方案要點、門診服務項目收費標準、補償項目及常用藥品價格等信息公開張貼，定期將農民獲得門診補償情況進行公示，并公布新農合管理經辦機構投訴舉報電話。
?? （二）嚴格監督檢查。縣級衛生行政部門要定期抽查各級定點醫療機構門診診療及用藥的執行情況。對門診人次和次均門診費用增長過快的定點醫療機構，予以通報批評，并扣減違規所得。對以分解或虛開處方（冒名簽字）、虛開發票等手段套取新農合基金的違法違紀行為，暫停或取消醫療機構新農合定點資格，并依照有關規定嚴肅處理。
?? （三）定期分析監測。新農合管理經辦機構要建立普通門診費用及補償情況定期統計分析制度。對各定點醫療機構普通門診人次、次均費用以及處方用藥等情況進行監測分析，及時發現存在的問題，采取針對性措施，嚴格控制門診人次和次均門診費用增長。
?? （四）嚴格內部管理。門診統籌定點醫療機構要認真執行新農合普通門診統籌的有關規定、制度和要求，完善內部管理制度，強化費用控制措施，規范診療服務行為和報銷審核程序，嚴格控制門診醫療費用增長。
?? （五）加快信息化建設。鄉級定點醫療機構醫院管理信息系統（HIS）要與新農合信息系統實現銜接。列為新農合門診統籌定點醫療機構的村衛生所，應當使用村衛生所普通門診統籌管理信息系統，并與縣級新農合信息管理系統實時聯接，實現網上審核和實時監控。